商麗娟

福建省福州市晉安區(qū)計劃生育服務(wù)站，福建 福州 350014

近年來，PCI臨床應(yīng)用越來越廣泛，但其術(shù)中、術(shù)后存在一些并發(fā)癥，迷走反射就是其中一種較少和嚴(yán)重的并發(fā)癥，如沒及時發(fā)現(xiàn)和處理可危及生命。為了降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)的成功率，做好PCI術(shù)后迷走反射的預(yù)防和護(hù)理工作至關(guān)重要。本人在對開展的300例PCI術(shù)中，30例發(fā)生迷走反射的原因進(jìn)行回顧性分析，護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2008年3月經(jīng)股動脈行PCI術(shù)的患者300例，男性180例，女性120例，年齡40～70歲，30例發(fā)生迷走反射。發(fā)生時間在術(shù)后5min～6h。

1.2 臨床表現(xiàn) 血壓迅速下降、心率減慢、出冷汗、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、打哈欠、懶言、面色蒼白、四肢厥冷等。

1.3 結(jié)果 30例患者均在心電監(jiān)護(hù)下，護(hù)士密切觀察下及時發(fā)現(xiàn)，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔吐者及時清除呼吸道分泌物，吸氧，心效率明顯減慢者立即予阿托品1～2mg靜脈推注。血壓低者，給予多巴胺靜脈推注，繼而給予0.9NS或參麥注射液，低分子右旋糖酐快速靜滴，并給予保暖。所有患者經(jīng)及時搶救5～30min內(nèi)生命征均恢復(fù)正常，無后遺癥。

2 原因分析

2.1 精神緊張 由于患者對手術(shù)存在擔(dān)憂、恐懼、精神過度緊張、導(dǎo)致睡眠差、心率快，從而加重心肌缺氧，引起前列腺素或緩激肽釋放，這些物質(zhì)刺激心肺感受器，從而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射[1]。術(shù)后肢體制動引起腰背酸痛以及穿刺部位的疼痛亦使患者精神過度緊張。

2.2 血容量不足 術(shù)前禁食禁水時間過早，補液不足，術(shù)中失血，大量出汗，術(shù)后穿刺部位護(hù)理不當(dāng)引起穿刺部位出血、血腫等使血容量不足。血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮而引起迷走興奮，導(dǎo)致迷走反射[2]。

2.3 疼痛 穿刺部位明顯腫脹或出現(xiàn)血腫，繃帶加壓包扎

過緊以及術(shù)者拔鞘動作粗魯，按壓力度不當(dāng)。均可使疼痛加劇，反射性興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致迷走反射。

2.4 血管牽張反射 帶鞘肢體的不當(dāng)活動使動脈留置血管鞘遠(yuǎn)端機(jī)械性牽張，均可興奮迷走神經(jīng)，引起迷走反射。

2.5 尿儲留 術(shù)后肢體制動，患者不習(xí)慣平臥排尿，導(dǎo)致尿儲留，致使膀胱過度充盈擴(kuò)張，刺激壓力感受器，從而反射性興奮迷走神經(jīng)。導(dǎo)尿時放尿過多過快，使腹壓急劇降低，大量血液滯留于盆腔臟器，引起虛脫。

3 預(yù)防措施

3.1 觀察要點 PCI術(shù)后住CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48h，密切觀察神志和生命征，動脈鞘有無脫出，扭曲，出血，穿刺處滲血情況雙下肢肢溫及足背動脈搏動情況。注意體位飲水二便情況，情緒睡眠及有無自覺癥狀。

3.2 心理干預(yù) 精神緊張是誘發(fā)血管迷走反射的重要原因，故應(yīng)做好心理護(hù)理。術(shù)前應(yīng)向患者介紹手術(shù)的必要性，過程及術(shù)中配合要點，術(shù)后肢體制動的一些手術(shù)成功的病例，如有條件還可讓其與手術(shù)成功的患者進(jìn)行交流，從而消除患者緊張，恐懼的心理。過度緊張的患者術(shù)前可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑[3]。

3.3 飲食護(hù)理 術(shù)前不禁食，但不可過多，一般4～5分飽即可，以免血容量不足。對極有可能誤吸而必須禁食的患者，可采用靜脈補液的方法來彌補禁食引起的血容量不足。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食及多飲水，以補充血容量促進(jìn)造影劑的排泄。

3.4 臥位護(hù)理 術(shù)后給予平臥，保持穿刺側(cè)肢體伸直至拔鞘后12～24h，避免穿刺部位受壓彎曲。長時間臥床難免會引起腰背酸痛，使患者煩燥不安，精神高度緊張，故應(yīng)保持床單位平整舒適，定時按摩腰背部，還可在其腰背部墊一軟枕，以減輕其不適感。

3.5 拔鞘護(hù)理 拔鞘前先向患者說明拔管的方法及配合要點，囑其放松，消除緊張心理，備好搶救藥品儀器 (多巴胺，阿托品，除顫器等)，保持靜脈路通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對疼痛敏感，耐受力差的患者應(yīng)先予利多卡因局麻后拔鞘，拔鞘時動作應(yīng)輕柔，幅度不宜過大，指壓方法要正確，力度適中，以能摸到足背動脈為宜，壓迫時間為15～30min，壓迫完畢即予加壓包扎，松緊應(yīng)適宜，并予沙袋壓迫6～8h，檢查同側(cè)足背動脈搏動情況。下肢肢溫，并與對側(cè)作比較。雙側(cè)股動脈穿刺不宜同時拔鞘。拔鞘過程中，同時還應(yīng)密切觀察患者神志、面色、血壓、心率，主動與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力，注意保暖及肢體的遮蓋，減少患者會陰部過多暴露，從而消除患者的不安及緊張情緒。拔鞘后1～2h內(nèi)特別是10min內(nèi)仍需密切觀察面色、血壓、心率等變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射[4]。

3.6 防治尿儲留 術(shù)前應(yīng)告知患者肢體制動的重要性，床上排便的必要性。訓(xùn)練其平臥排尿，可減少術(shù)后排尿困難，尿儲留的發(fā)生。如發(fā)生排尿困難，給予按摩，熱敷下腹部，聽流水聲等物理誘導(dǎo)，必要時給予導(dǎo)尿，導(dǎo)尿動作應(yīng)輕柔，一次放尿不超過1000ml。

4 小結(jié)

PCI是一種積極的治療手段，能有效提高患者的生存質(zhì)量和生存期限，但有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險，其術(shù)后引起的迷走反射雖較少見，如未及時發(fā)現(xiàn)處理后果極其嚴(yán)重，將威脅患者生命。做好各個環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，及時消除誘因，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確判斷，迅速采取搶救措施是保證PCI治療成功的有效措施。

[1]韓啟德，文允鎰.血管生物學(xué).第一版[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版設(shè)，1997：114

[2]周衍椒，張鏡茹.生理學(xué).第三版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：178

[3]徐紅顏，李秀菊，屈文華等.心血管介入治療致血管迷走反射患者的觀察與護(hù)理[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24(11)：1336

[4]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2006——規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：155