王 巖 李吉平

（吉林省吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院，132012）

李吉平主任醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教學近40年，對頸、肩、腰腿痛的治療有深入研究和造詣，特別是對腰椎間盤突出癥的診治有許多獨到的見解，在臨床上治愈了大量的腰椎間盤突出癥患者?，F(xiàn)將其診治經驗介紹如下。

治療機理

1.牽拉的作用：拉寬椎間隙，增加椎間盤內負壓，緊張前、后縱韌帶，通過“內吸外頂”作用，迫使突出的髓核回納；拉開關節(jié)突關節(jié)，有利于小關節(jié)紊亂的糾正和復位，矯正脊柱側彎畸形，恢復椎間孔的正常外形，解除對神經根的擠壓；對抗牽拉可松解腰部軟組織，解除肌肉痙攣，消除體重對椎間盤的擠壓，改善血液循環(huán)，加快髓核內水分吸收，促使無菌性炎癥消退和纖維環(huán)裂隙的愈合，打斷“因痛致痙”和“因痙致痛”的惡勢循環(huán)，達到解痙、消炎、鎮(zhèn)痛的目的。

2.后伸的作用：由于椎體處于過伸位，手法的力自后向前直接作用于患處，使椎間盤內產生較大負壓，迫使髓核由較窄的后緣向較寬的前緣移位；如進行快速彈壓可使間盤由前寬后窄經過瞬間的前窄后寬恢復到等寬，前后緣如此反復多次的張開與合攏，揉捏擠壓椎間盤，使突出的髓核通過破裂口逐漸向中央移動；后伸可使神經根與突出物間松弛、張力降低，改變二者間的位置關系，松解粘連；可糾正小關節(jié)紊亂和腰部畸形，松弛腰部關節(jié)，剝離粘連，矯正骶髂關節(jié)輕度后錯位。

3.過屈的作用：加大后側椎間隙，拉緊后縱韌帶，使表層纖維環(huán)緊張，壓迫突出物稍變平，解除突出物對神經根的擠壓；拉緊黃韌帶，使椎管相應擴大，減輕對神經根的刺激；增加椎間盤纖維環(huán)的張力，使原纖維環(huán)薄弱、髓核突出處產生創(chuàng)傷性炎癥，修復后會較前更牢固而體現(xiàn)療效；緩解腰背肌痙攣，減輕腰背筋膜疼痛，解除腰腿屈伸功能障礙。

4.扭轉的作用：當后縱韌帶和表層纖維環(huán)完整時，貫穿腰部的扭轉壓力可對突出物產生一種向心力，幫助其回納；扭轉對突出間盤產生的橫向兩側擠壓力，起到雙向的回復作用，扭轉可擴大神經根管，改變髓核與神經根間的位置關系，起變位及松解粘連作用；使椎體間和關節(jié)間旋轉扭錯，糾正小關節(jié)紊亂，恢復椎間力的平衡。

辨證施法原則

1.因病期而異。①急性期：指初患或急性復發(fā)。手法：患者采用非活動受限體位，旋以推、拿、揉、?、按、拍等手法，如推拿膀胱經、督脈法和點壓法，治療范圍要廣，手力不要太重，避免加重水腫和粘連。②緩解期：急性發(fā)病1～2周后，癥狀緩解，是推拿治療的最佳時機。手法：在急性期手法（作為復位術前準備）的基礎上，增加相應的運動關節(jié)類手法，如對抗牽拉法、各種扳法，手力中等，不宜太輕。③慢性期：指陳舊性腰椎間盤突出癥。手法：可選擇各種相應的推拿手法，有的作為術前準備，有的松解變位，有的治療并發(fā)癥，要采用活動受限體位的重手法，如重力對抗牽拉，強制腰部被動性功能活動等運動手法。

2.因類型而異。①隱藏型：纖維環(huán)由里向外形成裂隙，髓核移位或碎裂，但裂隙大，突出不明顯，僅在承受壓力時纖維環(huán)才向外膨出。手法：與急性期手法相同，可適當加用腰部屈伸法。目的：消炎止痛，改善循環(huán)，通過“內按摩”使髓核復位，加速纖維環(huán)的修復。②突出型：纖維環(huán)的裂縫較大，髓核由此向外突出，但外層纖維環(huán)尚完整。手法：應以各種扳法為主，如斜扳法、定點斜扳法等。單側型腰椎間盤突出癥可選用側牽法。目的：改變突出物與神經根之間的位置關系，促進髓核回納。③破裂型：纖維環(huán)已完全破裂，髓核由此向外脫出。手法：可以對抗牽拉和斜扳法為主，但推拿時一定要慎重，手法要柔和，手力要適度。目的：松解神經根粘連。④中央型：是指髓核突出的方向朝著背側中央，其破裂型不宜推拿。非破裂型則要把現(xiàn)代醫(yī)學的解剖機理和中醫(yī)學的辨證論治結合起來具體分析，如在緩解期先施急性期手法，然后再把對抗牽拉和后伸手法恰當?shù)亟Y合起來，謹慎施之，使突出物變位或回納。

腰椎間盤突出癥伴有黃韌帶肥厚、椎板增厚、后關節(jié)和椎體后緣增生、側隱窩狹窄者，推拿效果不好。

3.因年齡而異。青壯年體質較強者，手力宜重些；老年或體質較弱者，手力宜輕些。手力過輕達不到療效，過重則容易損傷周圍組織，可致黃韌帶撕裂進入椎管引起椎管狹窄和損傷小關節(jié)引起神經根水腫，還可使椎間盤更加突出或破碎突入椎管，壓迫馬尾神經，加重癥狀，甚至造成截癱。

三步六法復位術

在總結手法原理的基礎上，提出了“三步六法復位術”治療腰椎間盤突出癥，具體步驟及手法如下：

1.治療方法：治療前準備：囑病人排空大小便，行硬膜外麻醉或腰大肌肌間溝神經阻滯麻醉。

第一步：第一法，仰臥位。屈膝屈髖頓拉法：病人仰臥位，助手雙手抵住病人腋下，固定病人；術者立于患側，一手握踝，一手扶膝，用力使患者屈膝屈髖，內收外展，然后頓拉，做2～3次，對側做法同前。第二法，直腿抬高背伸法：病人仰臥位，助手固定病人，術者立于患側，用肘托住患肢踝部，雙手扶膝屈、壓、伸膝關節(jié)，使直腿抬高盡量達90°，然后由助手做足背伸2次。對側做法同上。

第二步：第一法，腰部定位斜扳法：病人側臥位，患側在上，助手用拇指抵住患者偏歪棘突，術者做腰部斜扳同時助手用拇指用力壓偏歪棘突使其歸位。第二法，腰部背向拔伸法：病人側臥位，患側在上，一助手固定病人，術者立于患者背側，將患肢踝部夾于腋下，另一助手用雙手向前抵住突出部位，術者雙手握住患肢小腿呈弧形背伸30°～45°方向牽拉。

第三步：第一法，對抗牽拉壓腰法：病人仰臥位，兩助手抵住雙腋下固定病人，另兩助手各用肘和手分別固定患者兩踝關節(jié)，術者雙手重疊壓住突出部位，在兩組助手對抗牽拉同時，術者有節(jié)律地壓腰2～3次。第二法，旋轉加壓運腰法：病人俯臥位，術者立于患側，用一前臂托起患肢，手掌扶于健肢，助手一手托起健肢，術者、助手同時用另一手重疊壓住患者腰部，旋轉加壓運腰2～3次。

治療后處理：手法治療后絕對臥硬板床休息5～7天。平臥可不用帶腰圍，但翻身時要扎緊，以免引起腰椎小關節(jié)紊亂。

2.適應證：針對腰椎間盤膨出及輕、中度合并根性壓迫癥狀者，采用本法可根據(jù)患者的實際情況靈活取舍，不一定六法俱全，如后突較大或伴有滑脫患者，禁用旋轉加壓運腰法。另外，推拿力度要適中穩(wěn)準，切勿粗暴，否則可能導致纖維環(huán)碎裂突入椎管，加重肌肉韌帶等軟組織的損傷及脊椎骨折脫位，甚至產生截癱或馬尾神經損傷等嚴重后果。中央型、游離型的患者，骨質增生明顯，合并嚴重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫或椎板峽部裂者，年老體弱，骨質疏松，患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病的患者以及孕婦禁用此法。

總結

本法通過牽抖按壓、腰部旋轉、側扳均可改善腰部生理結構，松解粘連，利于椎間盤的回納或改變突出椎間盤與神經根的關系，從而減輕壓迫而達到治療目的。主要解決了神經根受壓迫或受刺激問題，通過扳法糾正腰椎小關節(jié)錯縫，用屈膝屈髖來拔伸神經，改變神經根與椎間盤的相對位置，從而減輕或解除神經根受刺激或壓迫的癥狀。同時，三步六法法可以松弛椎旁肌肉，增寬椎間隙，減輕椎間盤壓力，有利于局部水腫和炎癥的吸收，改善局部的血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，促進肌肉的功能和正常腰椎的恢復，解除腰椎后關節(jié)負載，使關節(jié)恢復正常的對合關系，恢復腰椎正常的生理弧度，重新調整脊柱功能，促進脊柱內外力學平衡，改變神經根與椎間盤的相對位置，解除椎間盤對神經根的壓迫。