1. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院CT/MRI室（廣東 汕頭 515041）

2. 香港中文大學(xué)暨汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際聯(lián)合眼科中心

3. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

關(guān)計(jì)添1 耿義群2 程 英3 郭岳霖1 張海都1 吳仁華1

外傷性視神經(jīng)損傷是眼科常見病，常致患者視力嚴(yán)重下降甚至失明，預(yù)后不良。近年來，由于交通事故、墜落、碰撞等原因，外傷性視神經(jīng)損傷發(fā)病有增多趨勢(shì)。作為醫(yī)學(xué)影像檢查方法的MRI對(duì)外傷性視神經(jīng)損傷有突出的優(yōu)勢(shì)，尤其是采用脂肪抑制技術(shù)的STIR序列檢查對(duì)外傷性視神經(jīng)損傷的診斷具有極高的應(yīng)用價(jià)值[1]。我院通過69例病例，采用STIR序列的MRI檢查方法，對(duì)STIR序列在外傷性視神經(jīng)損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2002年3月至2011年12月間外傷性視神經(jīng)損傷病人共69例，其中男46例，女23例。年齡9～67歲，平均年齡34.7歲。致傷原因中，車禍傷49例，斗毆傷8例，高處墜落4例，摔傷6例，爆炸傷2例。69例病人均為外傷后視力下降，臨床表現(xiàn)均為外傷后傷眼視力急劇下降或無光感。行MR掃描時(shí)間為外傷后24小時(shí)內(nèi)6例，24-72小時(shí)16例，3天-1周32例，1周-1個(gè)月12例，1-5個(gè)月3例。

1.2 MRI多平面掃描定位及掃描參數(shù) 采用GE公司的HDX TWIN SP 1.5T MR掃描儀。使用標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，頭部兩旁放置軟塑料墊固定于掃描架內(nèi)。以眶下緣與外耳道上壁連線(RBL)為掃描基線，盡量保持RBL與床面垂直、左右對(duì)稱。掃描范圍為下達(dá)下頜竇上緣，齒槽層面，上達(dá)眼眶上緣。選擇軸位顯示雙側(cè)眼球和視神經(jīng)管層面用來進(jìn)行冠狀位及準(zhǔn)矢狀位掃描定位。冠狀面掃描使用定位線，用鼠標(biāo)拖動(dòng)定位線前后移動(dòng)，以參照對(duì)應(yīng)的冠狀面中兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)達(dá)到結(jié)構(gòu)基本對(duì)稱時(shí)為準(zhǔn)；以眼瞼前外緣為前界，視神經(jīng)管顱內(nèi)開口為后界。準(zhǔn)矢狀面掃描以患側(cè)眼視神經(jīng)長軸或眼球前后最大徑線為中心線，沿視神經(jīng)管走行方向進(jìn)行患眼的準(zhǔn)矢狀位掃描，患側(cè)顴骨額突外側(cè)為外界，患側(cè)篩竇內(nèi)側(cè)壁為內(nèi)界。分別進(jìn)行軸位、冠狀位及矢狀位的(FSE)T1WI、(FSE)T2WI及STIR序列掃描，使用參數(shù)如表1所示。

MR片的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：圖像清晰，視神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示清晰，不影響診斷。兩位放射影像診斷副主任醫(yī)師共同分析全部圖像。

結(jié) 果

外傷性視神經(jīng)損傷在MRI檢查中顯示視神經(jīng)損傷區(qū)呈橢圓形或球形腫脹增粗，邊界不清，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。視神經(jīng)損傷區(qū)內(nèi)T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)改變（圖1）；視神經(jīng)損傷區(qū)內(nèi)T2WI可見斑片狀或條索狀較高信號(hào)改變（圖2），邊緣不清；視神經(jīng)損傷區(qū)內(nèi)STIR像可見斑片狀高信號(hào)改變（圖3），邊緣模糊；冠狀面可以進(jìn)行雙側(cè)視神經(jīng)斷面粗細(xì)及信號(hào)改變比較（圖4，5），準(zhǔn)矢狀面（圖6）可以顯示視神經(jīng)整體形態(tài)及信號(hào)變化，相鄰組織壓迫。結(jié)合軸位、冠狀位及準(zhǔn)矢狀位圖像,可觀察視神經(jīng)不同方向的迂曲、增粗、受壓、移位等改變。本組69例患者中，（FSE)T1WI、(FSE)T2WI及STIR序列顯示外傷性視神經(jīng)損傷如表2所示。

討 論

3.1 外傷性視神經(jīng)損傷原因及機(jī)制外傷性視神經(jīng)損傷（optic nerve injury）是一種嚴(yán)重的眼外傷，可導(dǎo)致部分或全部的視力喪失。一般均有頭部外傷史，特別是頭部、額部，尤其是來自眉弓顳上部的撞擊或打擊是本病的直接原因，以交通事故傷多見，其次為額部撞擊傷、刺傷、挫傷等[2]。本組69病例中致傷原因中主要以車禍傷49例及斗毆傷8例為主。外傷性視神經(jīng)損傷是外力對(duì)視神經(jīng)的損傷，可分為直接損傷和間接損傷：直接損傷是指外傷造成的骨折和（或)血腫對(duì)視神經(jīng)和血管的直接損傷，包括視神經(jīng)斷裂、視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘及鄰近空腔出血壓迫，多造成外傷時(shí)立即失明；間接損傷是通過骨質(zhì)或眼球傳遞至視神經(jīng)造成視神經(jīng)的間接損傷，包括外傷后立即出現(xiàn)了血管痙攣及非擴(kuò)張性管內(nèi)段視神經(jīng)腫脹性的改變[3]。

圖1 軸位T1WI像顯示：右側(cè)視神經(jīng)球后段略增粗，信號(hào)尚均勻，肌錐內(nèi)側(cè)可見一斑片狀T1WI稍高信號(hào)灶，與內(nèi)直肌分解不清，外直肌肌腹增粗。右側(cè)顳葉可見斑片狀T1WI高信號(hào)灶，左顳部腦外顱內(nèi)板下可見一梭形T1WI高信號(hào)灶；圖2 軸位T2WI像顯示：右側(cè)視神經(jīng)球后段略增粗，其內(nèi)可見小條索狀T2WI高信號(hào)灶，肌錐內(nèi)側(cè)可見一斑片狀T2WI稍高信號(hào)灶，與內(nèi)直肌分解不清，外直肌肌腹增粗。右側(cè)顳葉可見斑片狀T2WI高信號(hào)灶，左顳部腦外顱內(nèi)板下可見一梭形T2WI高信號(hào)灶；圖3 軸位STIR像顯示：右側(cè)視神經(jīng)球后段邊緣可見條狀STIR高信號(hào)灶，邊緣稍模糊，肌錐內(nèi)側(cè)可見一斑片狀STIR高信號(hào)灶，邊緣模糊，右側(cè)顳葉可見斑片狀STIR高信號(hào)，左側(cè)顳部腦外顱內(nèi)板下可見一梭形STIR稍高信號(hào)灶；圖4 冠狀位STIR像顯示：左側(cè)視神經(jīng)增粗，邊緣呈環(huán)帶狀STIR高信號(hào)，邊緣尚清楚，內(nèi)直肌STIR信號(hào)增高，左側(cè)上頜竇內(nèi)膜增厚。右側(cè)下直肌增粗，邊緣呈環(huán)帶狀STIR高信號(hào)，邊緣模糊，左額葉可見斑片狀STIR高信號(hào)，邊緣模糊；圖5 冠狀位T2WI像顯示：左側(cè)視神經(jīng)略增粗，其內(nèi)可見小斑片狀T2WI高信號(hào)，視神經(jīng)邊緣不光滑。雙側(cè)篩竇和上頜竇積液；圖6 準(zhǔn)矢狀位STIR像顯示：左側(cè)視神經(jīng)球后段可見斑片狀及條狀STIR高信號(hào)，邊緣略模糊，肌錐后上方可見一異常粗大低信號(hào)流空血管影。左上頜竇積液。

3.2 STIR序列的原理和特性STIR技術(shù)是目前臨床上常用的脂肪抑制技術(shù)之一。STIR序列對(duì)于眼眶病變以及微小的損傷性病變具有極高的敏感性，另一方面是由于該序列適應(yīng)在大視野下掃描，此外，STIR 序列還具有對(duì)磁場(chǎng)均勻度要求較低等優(yōu)點(diǎn)[1]。

表1 (FSE)T1WI、(FSE)T2WI及STIR序列參數(shù)

表2 （FSE)T1WI、(FSE)T2WI及STIR序列病變檢出率

STIR序列主要用于T2WI的脂肪抑制，因脂肪組織的縱向弛豫速度很快，即T1值很短，180°脈沖后，脂肪組織的宏觀縱向磁化矢量從反向最大到零所需要時(shí)間為其T1值的70%，這時(shí)如施加90°脈沖，由于沒有宏觀縱向磁化矢量，就沒有宏觀橫向磁化矢量的產(chǎn)生，故脂肪信號(hào)被消除，形成暗色背景的MRI圖像，與此同時(shí)，具有與脂肪組織不同T1和T2值的病理組織表現(xiàn)為高信號(hào)，可在背景中形成很強(qiáng)的信號(hào)對(duì)比，這就使視神經(jīng)損傷(即便是微小病灶)很容易被檢出，并且能夠保持較好的圖像信噪比[1,4]。本組69例外傷性視神經(jīng)損傷病例，通過脂肪抑制STIR序列掃描，全部病例都被檢測(cè)出來，沒有漏診。因此，STIR序列可為準(zhǔn)確診斷外傷性視神經(jīng)損傷提供可靠的影像依據(jù)。

3.3 STIR序列在外傷性視神經(jīng)損傷中的優(yōu)越性分析 MRI具有軟組織分辨力高、多方位成像等特點(diǎn)，可以敏感的顯示外傷性視神經(jīng)損傷異常信號(hào)的變化[5,6]。T1WI和T2WI是眼眶最基本的成像方法，T1WI掃描可顯示眼眶內(nèi)脂肪與水因比例失調(diào)所產(chǎn)生的信號(hào)變化，能較好地反映眼眶的解剖細(xì)節(jié)，但缺乏特異性[7]，本組病例69例，僅能顯示31例，檢測(cè)率為44.9%。而T2WI可反映具有不同的T2馳豫時(shí)間的各組織和成分之間的信號(hào)差異[8]，本組病例69例，檢測(cè)出外傷性視神經(jīng)損傷56例，檢測(cè)率為81.2%，主要是由于眼球后脂肪組織較多，信號(hào)高，干擾了一部分輕度外傷性視神經(jīng)損傷病例的信號(hào)。與T1WI及T2WI序列相比，由于脂肪信號(hào)被抑制呈低信號(hào)，STIR 序列圖像上外傷性視神經(jīng)損傷表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，而與正常視神經(jīng)界限清楚，對(duì)視神經(jīng)旁血腫顯示也更為清楚[1,9]。因此，STIR序列對(duì)于顯示視神經(jīng)水腫及壞死等損傷的征象具有極大的價(jià)值，結(jié)合軸位、冠狀位及矢狀位掃描，可以對(duì)病灶變顯示更為直觀、可靠，更有助于實(shí)現(xiàn)外傷性視神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確的診斷。因此，我院已將STIR技術(shù)作為診斷外傷性視神經(jīng)損傷常規(guī)方法運(yùn)用到臨床工作中。

1.顧海峰,鄭玲,李林.磁共振短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)及其臨床應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(1):93-97.

2.張琳琳,呂瀛娟,于榮國,等.標(biāo)準(zhǔn)化大鼠外傷性視神經(jīng)損傷動(dòng)物模型建立[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(12):913-917.

3.A.H. Aiken, P. Mukherjee, A.J. Green,et al. MR Imaging of Optic Neuropathy with Extended Echo-Train Acquisition Fluid-Attenuated Inversion Recovery[J]. AJNR Am.J. Neuroradiol.,2011,32:301-305.

4.M.-Y. Wang, P.-H. Qi, D.-P. Shi.Diffusion Tensor Imaging of the Optic Nerve in Subacute Anterior Ischemic Optic Neuropathy at 3T[J]. AJNR Am.J. Neuroradiol.,2011,32:1188-1194.

5.王振常,鮮軍舫,吳恩惠,等.正常成人眶尖的CT和MRI研究[J].中國CT和MRI雜志,2004,2(1):3-8.

6.E. Kim, H.-J. Kim, Y.-D. Kim, et al.Subconjunctival Fat Prolapse and Dermolipoma of the Orbit:Differentiation on CT and MR Imaging[J]. AJNR Am.J. Neuroradiol.,2011,32:465-467.

7.G KITSOS, A K ZIKOU, E BAGLI, et al.Conventional MRI and magnetisation transfer imaging of the brain and optic pathway in primary open-angle glaucoma[J]. Br. J. Radiol.,2009,82:896-900.

8.S.A.Smith,Z.R.Williams,J.N.Ratchford, et al. Diffusion Tensor Imaging of the Optic Nerve in Multiple Sclerosis: Association with Retinal Damage and Visual Disability[J].AJNR Am.J.Neuroradiol.,2011,32:1662-1668.

9.Martin Bendszus,Gesa Ladewig,Leonie Jestaedt, et al. Gadofluorine M enhancement allows more sensitive detection of inflammatory CNS lesions than T2-w imaging:a quantitative MRI study[J].Brain,2008,131:2341-2352.