江蘇省揚中市人民醫(yī)院影像科（江蘇 揚中 212200)

杜國忠 黃裕宏

過去在利用多層螺旋CT進行心臟冠狀動脈成像時，廣泛使用傳統(tǒng)的雙筒注射方案，即注射造影劑后加生理鹽水。這不但能有效減少造影劑用量，而且能減輕注射后存留在上腔靜脈及右心內(nèi)造影劑形成的偽影，可同時顯示心臟大血管及冠狀動脈。但傳統(tǒng)的先注射造影劑，再注射生理鹽水的雙筒注射方案，造影劑用量和注射流率按照經(jīng)驗性的注射方案，冠狀動脈遠端及分支成像效果通常難以保證。而個性化注射方案，根據(jù)體重選擇造影劑用量和注射流率。本研究探討個性化注射方案在64排螺旋CT冠狀動脈成像中的應(yīng)用價值，以期能有效顯示冠狀動脈遠端及分支。

材料和方法

1.1 一般資料 收集2009年7月-2011年4月在我院影像科行64排螺旋CT冠狀動脈成像患者的影像學資料總計100例，其中50例采用經(jīng)驗性傳統(tǒng)雙筒注射方案(男性29例，女性21例，平均年齡63.18士12.29歲，平均體重67.82±8.2，平均心率70.4±4.7)，50例采用個性化注射方案(男性22例，女性28例，平均年齡58.66士10.72歲，平均體重67.0±9.4，平均心率69.9±4.9)。本組病例納入標準:心功能Ⅰ-Ⅱ級、腎功能正常(肌酐<120umol/L)、無碘劑過敏史。排除標準:心律失常、對碘劑過敏、嚴重的心、肝、腎功能不全、孕婦。

1.2 檢查方法 掃描前訓練患者呼吸，使其能夠在掃描期間很好地配合。心率70次/min以上者檢查前半小時給予美托洛爾50mg口服。掃描前2分鐘舌下含服0.5mg硝酸甘油一片。所有患者的檢查均采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描。掃描前按照標準位置放置心電導聯(lián)線，使用回顧性心電門控螺旋掃描。掃描時患者取仰臥位，掃描范圍為從氣管分叉部到肝臟上緣(心底部)屏氣掃描。掃描參數(shù): 掃描層厚0.625mm×64的探測器,機架轉(zhuǎn)速0.42s/360°,管電壓120-140kV,管電流800-1000mAs,采用后心電門控心臟掃描模式,螺距為0.2。重建厚度為0.67mm,重建間隔為0.6mm,采用心臟標準(cardiac standard)算法,常規(guī)按照R-R間期R波后75%、45%時相進行重建,重建矩陣為512×512，若仍有偽影加建50%和60%時相圖像[1]。

1.3 造影劑注射方案 掃描前經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置20G的靜脈套管針。傳統(tǒng)注射方案組50例病人，患者以5.0ml/s流率注射碘海醇(350mgl/ml)85ml，注射完后再以5.0ml/s流率注射30ml生理鹽水。個性化注射組50例病人注射用量及速率根據(jù)體重分為三組，體重≤60kg者，第一期以5.0ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以4.5ml/s流率注射造影劑70ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物30ml;體重在61-74kg之間者，第一期以5.0ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以5.0ml/s流率注射造影劑75ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物30ml；體重≥75kg者，第一期以5.5ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以5.5ml/s流率注射造影劑80ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物40ml。注射時使用高壓注射器自帶程序。使用人工智能觸發(fā)掃描(觸發(fā)閾值設(shè)置在110HU)。

表1 各冠狀動脈分段評分

1.4 圖像及數(shù)據(jù)分析 所有病例均行多時相重建，通常選擇一個時相進行重建，部分未能顯示清晰的病例，采用相對時相法進行重建，如左冠狀動脈采用舒張末期(75%左右)進行重建，右冠狀動脈則采用收縮末期(45%左右)進行重建，以獲得兩支冠狀動脈都良好的圖像。使用Philips獨立工作站提供的冠狀動脈分析軟件,進行冠狀動脈重建。重建方法包括容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)等[2]。

1.5 數(shù)據(jù)測量和圖像質(zhì)量評估 冠狀動脈分段參照美國心臟病學會制定的冠狀動脈15節(jié)分段法。右側(cè)冠狀動脈包括1-4段，左主干和前降支包括5-10段，回旋支包括11-15段。圖像質(zhì)量均由我科2名獨立的高年資醫(yī)師進行雙盲閱讀評估。冠狀動脈圖像質(zhì)量評價參考Hong等[3]的分級評分方法對圖像進行評價:(l)無運動偽影(血管顯示清楚)者為5分；(2)有輕度偽影(部分血管節(jié)段有輕度模糊)者為4分；(3)中度偽影(約50%的血管路徑有雙邊征)者為3分；(4)重度偽影(血管全程出現(xiàn)模糊和雙邊征或有血管中斷)者為2分；(5)無法診斷(血管結(jié)構(gòu)分辨不清)者為1分（圖1、2）。

圖1 傳統(tǒng)注射組，VR示左冠遠段邊緣模糊，評分3分；圖2 個性化注射組，VR示左冠遠段清晰，評分5分；圖3 傳統(tǒng)注射組，CPR示右冠遠段部分邊緣不清，造影劑充盈不均，評分3分；圖4個性化注射組，CPR示右冠遠段清晰，造影劑充盈均勻，評分5分。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學處理。對兩組數(shù)據(jù)的正態(tài)分布和方差齊性進行檢驗。兩組數(shù)據(jù)分別運用獨立樣本t檢驗進行分析。

結(jié) 果

2.1 一般資料分析比較。年齡（t=0.15，p=0.988），體重（t=0.475，p=0.636），心率（t=0.518，p=0.606）。在二組掃描方案中，未發(fā)現(xiàn)年齡、體重和心率的顯著性差異(p>0.05)。

2.2 RCA遠段、右后降支、LAD遠段、D1、D2、LCX遠段、左室后支、左后降支的圖像質(zhì)量評分個性化造影劑注射組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)注射組(p<0.05)，(圖3、4)；RCA近段、RCA中段、LM、LAD近段、LAD中段、LCX近段、鈍緣支兩組間圖像質(zhì)量評分無明顯差異(p>0.05)。（表1）

討 論

目前，MDCT冠狀動脈成像隨CT設(shè)備技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，尤其是時間分辨率及空間分辨率的提高，甚至高心率患者亦不受限制，其臨床價值得到逐漸的肯定，尤其它相對于傳統(tǒng)冠狀動脈造影，具有微創(chuàng)、價格相對低廉、且能為臨床提供更多信息，使其成為許多心臟疾病篩查的有效方式，但成像效果有時仍不太理想。CT冠狀動脈造影的成像效果受到多種因素的影響，除CT設(shè)備的各種技術(shù)外，與造影劑相關(guān)的因素包括造影劑類型、碘濃度、注射流率、注射時間和掃描延遲時間等。傳統(tǒng)注射造影劑方案，由于注射完造影劑后，再注射生理鹽水，遠端分支的強化程度不夠高，成像效果通常難以保證。多項研究及臨床證明，許多冠狀動脈遠端及分支病變會導致心臟事件，一些分支的阻塞亦會導致心肌梗死。

眾所周知，血管強化程度與注射造影劑的劑量相關(guān)。心臟冠狀動脈因為管徑狹小、走行迂曲，特別是冠狀動脈遠端及分支，部分患者因為粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄導致遠端血流減少，充盈不佳。傳統(tǒng)在心臟冠狀動脈成像時采用雙針筒雙期相造影劑注射法，即團注造影劑后立即注射生理鹽水，這一方面可以在保證造影劑繼續(xù)向前推進的同時減少造影劑的用量，另一方面可以降低造影劑的劑量，減輕上腔靜脈內(nèi)造影劑的濃度，防止產(chǎn)生偽影[4]。但注射方案通常較為單一，多數(shù)醫(yī)院對所有病人均使用統(tǒng)一的造影劑劑量，而并不針對每個患者進行個性化設(shè)定劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟大血管及冠狀動脈強化程度不僅僅與造影劑注射量及注射流率相關(guān)，且與患者個體的體重、身高及心輸出量等相關(guān)。而在這些影響因素中，又以患者體重及心輸出量最為相關(guān)[5]。部分研究證明[6]根據(jù)患者體重差異選擇個性化的造影劑的用量能取得更好的強化效果，特別對于體重過重的患者。有研究認為CT冠脈成像時造影劑的總用量與體重指數(shù)相關(guān)，但BaeKT等的研究發(fā)現(xiàn)[7]，要使冠狀動脈達到高強化程度，其造影劑用量與體重及體表面積呈更大的相關(guān)性。因此我們采用個性化注射方案，在注射造影劑時，根據(jù)患者的體重進行個性化的調(diào)節(jié)。Cademartiri等[5]認為，管腔強化程度更高，增大了與周圍組織的密度差，可以獲得更好的圖像質(zhì)量，提高冠狀動脈狹窄的診斷準確性。有文獻報道，提高冠狀動脈遠端的強化程度能提高發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄的敏感性及特異性[8]。本研究發(fā)現(xiàn)RCA遠段、右后降支、LAD遠段、D1、D2、LCX遠段、左室后支、左后降支的圖像質(zhì)量個性化注射組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)注射組(p<0.05);RCA近段、RCA中段、LM、LAD近段、LAD中段、LCX近段、鈍緣支兩組間圖像質(zhì)量評分無明顯差異(p>0.05)。表明個性化注射組能使冠狀動脈遠端分支得到更多的造影劑，強化程度提高，從而提高圖像的對比度，有助于顯示冠狀動脈內(nèi)斑塊。

目前許多醫(yī)院多層螺旋CT冠狀動脈成像，注射造影劑后完全注射生理鹽水，在降低上腔靜脈和右心房偽影的同時，造成造影劑濃度稀釋過快，遠端分支顯示欠佳。在個性化注射方案中，我們采用三期注射，第一期注射生理鹽水，測試靜脈血管壓力，第二期按體重團注造影劑，第三期采用相同的速率注射30%造影劑配70%生理鹽水混合物，保證遠端造影劑的填充。通過對個性化注射方案與傳統(tǒng)注射方案對比研究，筆者認為個性化注射方案較傳統(tǒng)注射方案提高了冠狀動脈遠端及分支強化程度，從而可以更好的滿足臨床診斷。

1.關(guān)計添, 徐小虎, 耿義群, 等. 64層螺旋CT冠狀動脈血管造影應(yīng)用技術(shù)的初探[J]. 中國CT和MRI雜志，2008，6(3): 34-37.

2.桑雅榮, 于濤, 李衛(wèi)民, 等. 心電編輯及多時相重建對提高64層螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國CT和MRI雜志，2009，7(3): 36-39.

3.Hong C, Beeker CR, Huber A, et al.ECG- gated reconstructed multidetector row CT coronary angiography:effect of varying trigger delay on image quality[J]. Radiology，2001，220(3): 712-717.

4.Lizhen Cao, Xiangyjng Du, PengyuLi,et al. Multiphase contrast-saline mixture injection with dual-flow in 64-row MDCT coronary CTA[J].EurRadiol，2009，69(3): 496-499.

5.Cademartiri F, Mollet N, Van der Lugt A, et al. Non- invasive 16- row mutislice CT coronary angiography:usefulness of saline chaser[J]. Eur Radiol， 2004， 14(2): 178-183.

6.邱建星, 王繼琛, 劉劍, 等. 64層CT冠狀動脈成像對比劑注射劑量的優(yōu)化研究[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)， 2006, 22(10):1464-1467.

7.Bae KT,Seeek B,Hildebolt C,Tao C,et al. Contrast enhancement in cardiovascular MDCT:effect of body weight,height,body surface area,body mass index, and obesity[J]. AJR，2008，190(3):777-784.

8.Sehroeder S,Kuettner A,Leitritz M,et al.Reliability of differentiating human coronary plaque morphology using contrast-enhanced multislices spiral computed tomography:a comparison with histology[J]. J Compute Assist Tomogr，2004，28(4):449-54.