湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科（湖南 長(zhǎng)沙 410004）

陳 丹 瞿中威 張亞林 雷 勝 賀素軍

CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描已成為臨床上重要的影像學(xué)檢查方法[1]，日常檢查中使用高壓團(tuán)注方法做頭頸部CT增強(qiáng)檢查廣為應(yīng)用，常規(guī)采用經(jīng)肘靜脈途徑注射含碘造影劑，由于多種原因?qū)е虏糠指呙芏群鈱?duì)比劑未經(jīng)上腔靜脈回流入右心房并通過(guò)肺循環(huán)-體循環(huán)途徑到達(dá)受檢部分,而是直接通過(guò)鎖骨下靜脈返流入頭頸部靜脈系統(tǒng), 這種征象稱為頭頸靜脈造影劑返流。由于返流的未稀釋的高濃度對(duì)比劑聚集在頭頸部靜脈系統(tǒng)內(nèi)，一方面導(dǎo)致線束硬化偽影而降低圖像總體質(zhì)量，另一方面也造成對(duì)比劑的浪費(fèi)，因此如何有效預(yù)防變得尤為重要。通過(guò)對(duì)本院頭頸部CT增強(qiáng)患者掃描中發(fā)生對(duì)比劑頭頸靜脈返流病例42例進(jìn)行回顧分析，探討發(fā)生返流的機(jī)制及避免返流的方法，以提高頭頸部增強(qiáng)圖像質(zhì)量。

材料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2004年6月到2011年6月出現(xiàn)的42例I VCRS資料，均為頭頸部CT增強(qiáng)掃描中偶然發(fā)現(xiàn)；其中男29例,女13例,年齡22-82歲,平均45歲。

1.2 方法采用荷蘭 philips螺旋16排螺旋CT掃描，7例平掃，常規(guī)掃描層厚5mm、10mm，間距10mm，螺距1.5或1.0，重建矩陣512 ×512,部分病灶 2mm、5mm薄層掃描。5例增強(qiáng)掃描,優(yōu)維顯 (Ultravist)370mgI/ml，劑量 80～100ml，肘靜脈（左側(cè)15例，右側(cè)27例）高壓團(tuán)注，流率，3.5ml-4.0ml/s。開(kāi)始注射至開(kāi)始掃描時(shí)間(延遲時(shí)間)為20-25s。掃描前訓(xùn)練病人呼吸,于平靜呼吸狀態(tài)下平靜屏氣掃描。

結(jié) 果

圖1雙側(cè)頸前靜脈（細(xì)白箭頭）、左側(cè)頸外靜脈（粗白箭頭）、椎靜脈（粗黑箭頭）、項(xiàng)靜脈返流（細(xì)黑箭頭）；圖2左側(cè)頸內(nèi)靜脈（粗黑箭頭）見(jiàn)返流造影劑沉積，雙側(cè)頸前靜脈（細(xì)白箭頭）、右側(cè)甲狀腺下靜脈（細(xì)黑箭頭）、左側(cè)頸外靜脈返流（粗白箭頭）；圖3左側(cè)頸內(nèi)靜脈（粗白箭頭）、頸外靜脈返流（細(xì)白箭頭），見(jiàn)分層現(xiàn)象，左側(cè)椎靜脈返流（細(xì)黑箭頭），見(jiàn)線束硬化偽影；圖4造影劑通過(guò)左側(cè)鎖骨下靜脈（細(xì)白箭頭）返流到椎靜脈（粗白箭頭），頸內(nèi)（細(xì)黑箭頭）、外靜脈（粗黑箭頭）亦可見(jiàn)返流造影劑分層現(xiàn)象；圖5雙側(cè)頸內(nèi)靜脈（粗白箭頭）、髁前靜脈（細(xì)白箭頭）、左側(cè)耳后靜脈返流，見(jiàn)分層現(xiàn)象（細(xì)黑箭頭）；圖6圖左側(cè)頸內(nèi)（粗白箭頭）、雙側(cè)椎靜脈（細(xì)黑箭頭）、左側(cè)耳后靜脈返流（細(xì)白箭頭）；圖7造影劑返流至左側(cè)頸內(nèi)靜脈（粗白箭頭）、左側(cè)巖下竇（細(xì)黑箭頭）及左側(cè)乙狀竇造影劑返流并沉積（細(xì)白箭頭）。圖8左側(cè)頸內(nèi)靜脈巖骨段（細(xì)黑箭頭）、乙狀竇（粗白箭頭）、橫竇返流（細(xì)白箭頭），橫竇呈現(xiàn)典型造影劑分層現(xiàn)象。圖9正常靜脈期圖像，雙側(cè)乙狀竇（細(xì)白箭頭）、頸內(nèi)靜脈（粗白箭頭）對(duì)稱顯影，密度均勻柔和。

42例患者出現(xiàn)了 I VCRS, 表現(xiàn)為 CT增強(qiáng)動(dòng)脈早期頭頸部靜脈逆行強(qiáng)化，其中淺靜脈返流包括：頸前靜脈及頸靜脈弓12例（圖1-2）、頸外靜脈19例（圖1-3）、甲狀腺上靜脈7例（圖2）、耳后靜脈2例（圖5、6）；深靜脈包括：頸內(nèi)靜脈24例（圖2-9），項(xiàng)部靜脈6例、椎靜脈12例、椎旁靜脈叢例16例（圖1-6），髁前靜脈6例（圖5、7）表現(xiàn)明顯高密度, 與肘靜脈、上腔靜脈及右心房強(qiáng)化造影劑密度接近,明顯高于伴行動(dòng)脈; 左側(cè)靜脈竇2例，表現(xiàn)為左側(cè)巖下竇、乙狀竇、橫竇提前顯影（圖7-9），18例出現(xiàn)造影劑分層現(xiàn)象(圖2-9)。2例伴頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張。因嚴(yán)重放射狀偽影干擾導(dǎo)致造影失敗1例。

討 論

頭頸靜脈造影劑返流的形成機(jī)制及CT表現(xiàn) 血液的流動(dòng)遵循由高壓區(qū)向低壓區(qū)流動(dòng)特點(diǎn)，即上、 下腔靜脈血均回流入右心房。目前統(tǒng)一觀點(diǎn)認(rèn)為頸內(nèi)外靜脈內(nèi)雖有少許成對(duì)瓣膜,但發(fā)育不完整，抗逆流能力差，加之頸內(nèi)靜脈壁彈性差若近心端壓力過(guò)高, 容易導(dǎo)致血液逆流，在CT增強(qiáng)動(dòng)脈早期, 通過(guò)肘靜脈途徑注射造影劑，人為造成上腔靜脈壓力增高,可出現(xiàn) I VCRS,高密度的含碘靜脈血液未經(jīng)右心房循環(huán)，而直接逆流入頭頸部深、淺靜脈，甚至顱內(nèi)靜脈竇，使原本低密度的頭頸部靜脈相對(duì)伴行動(dòng)脈提前顯影且密度極高，產(chǎn)生線束硬化偽影，同時(shí)由于攜帶高濃度造影劑靜脈血逆流至頭頸靜脈導(dǎo)致首次進(jìn)入上腔靜脈及右房有效造影劑減少，導(dǎo)致增強(qiáng)效果不佳，動(dòng)脈晚期，返流的這部分靜脈血延遲進(jìn)入肺-體循環(huán)，造成受檢器官或病灶再一次灌注，影響多期掃描準(zhǔn)確性。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以及對(duì)本組研究對(duì)象分析，我們總結(jié)歸納造成返流的影響因素如下：1）解剖發(fā)育方面的因素，如上述靜脈瓣膜方面原因，一般情況下頸外靜脈比頸內(nèi)靜脈更容易返流，其屬支抗逆流最弱的是耳后靜脈, 其次為顳淺脈 、面靜脈[1]；兩側(cè)頭臂靜脈注藥也有差異，一般觀點(diǎn)認(rèn)為右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)，左頭臂靜脈注入上腔靜脈之前走行于胸骨后方和主動(dòng)脈弓前方 因此，左側(cè)頭臂靜脈容易受到胸骨和主動(dòng)脈弓及其分支的壓迫，特別是仰臥位時(shí) 相反，右側(cè)頭臂靜脈不會(huì)受到該壓迫[2，3]，另外還有人根據(jù)左側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)乙狀竇和巖竇的慢速血流和返流，可提示左側(cè)頭臂靜脈存在生理性狹窄[4、5]。2）呼吸及體位影響 深吸氣可增大主動(dòng)脈和胸骨之間距離，減輕對(duì)左側(cè)頭臂靜脈壓迫，但對(duì)于右側(cè)頭臂靜脈會(huì)產(chǎn)生相反效果，因?yàn)槲鼩庵滦貎?nèi)壓增高，阻礙血流回流，而頭高足低位由于造影劑重力及血液回流因素能有效抵抗輕度返流。3）注射流速選擇，對(duì)比劑的注射速率越快，致返流的機(jī)會(huì)增加，其返流量也會(huì)隨速率提高而增多。一般選擇3-4ml/S，當(dāng)注射流率超過(guò)4ml/s時(shí)，可引起對(duì)比劑逆流進(jìn)人同側(cè)的頸靜脈，產(chǎn)生硬線偽影[6]，另外年齡、中心靜脈壓、頸內(nèi)靜脈血栓、頸部動(dòng)脈硬化以及周圍病變壓迫都可以影響返流，可以作為造影效果評(píng)估因素。針對(duì)上述我們采取針對(duì)性措施：盡量選擇右肘靜脈注射，控制流速在4ml/s以內(nèi)，掃描前訓(xùn)練病人呼吸, 于平靜呼吸狀態(tài)下平靜屏氣掃描，掃描前頭頸部略墊高，根據(jù)病人具體情況把掃描時(shí)間適當(dāng)延遲2-3S，還有學(xué)者設(shè)計(jì)從頭側(cè)向足側(cè)掃描方式[7]，通過(guò)上述措施可以可有效控制掃描偽影，使其減少到不影響診斷水平，但仍不足以完全消除返流偽影，有人選擇下肢靜脈注射，能夠避免頭頸部返流，但由于下腔靜脈長(zhǎng)，需要的造影劑量可能更多，掃描時(shí)間掌握不準(zhǔn)確，而且經(jīng)歷的循環(huán)路徑長(zhǎng)，受影響因素更多，實(shí)際意義有待評(píng)估。

總之，在頭頸部CT增強(qiáng)過(guò)程中，由于各種客觀因素影響，雖然不可避免產(chǎn)生一定程度造影劑返流，但是我們針對(duì)性采取一些措施后仍然能夠?qū)⑵淇刂圃诳山邮芊秶?，獲得良好的增強(qiáng)圖像，而且今后隨著造影設(shè)備改進(jìn)及后處理技術(shù)發(fā)展，相信該類返流偽影將會(huì)得到更好的控制。

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