王世偉 張艾芳(.山西省陽泉市第一人民醫(yī)院，045000 .山西省陽泉市口腔醫(yī))

頜面部由于裸露在外，外傷時(shí)最易受到損傷。頜面部的損傷，經(jīng)常合并有顱腦外傷。頜面部外傷在搶救過程中首先要解決的問題就是出血和窒息，而嚴(yán)重的頜面外傷往往同時(shí)伴有出血和窒息。所以在止血的同時(shí)，一定要保證患者的呼吸道通暢，而保證呼吸道通暢的有效辦法就是氣管切開[1]。氣管切開術(shù)是一項(xiàng)古老、成熟的實(shí)用急救技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸道阻塞，現(xiàn)就我們近20年來對(duì)嚴(yán)重頜面外傷搶救經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

一般資料

2000年5月～2011年5月，因頜面外傷合并大出血及頜骨骨折者共158例，收住陽泉市第一人民醫(yī)院口腔科，其中男性108例，女性50例；年齡6～72歲，平均43.6歲。其中行預(yù)防性氣管切開者28例，緊急氣管切開16例。

方法

嚴(yán)重頜面部外傷發(fā)生窒息分四種類型：①吸入性窒息；②腔位性窒息；③狹窄性窒息；④阻塞性窒息。而搶救窒息的方法分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，無創(chuàng)為傳統(tǒng)的手法——擠壓法。有創(chuàng)的又分為：①傳統(tǒng)氣管切開術(shù)：仰臥位，肩與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時(shí)可采用半坐位或俯臥位。頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指。將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。有呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。顯露頸前肌后，縱行切開白線。用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進(jìn)行分離后，用小鉤將峽部向上拉開。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4(或4～5)軟骨環(huán)，切開時(shí)刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強(qiáng)烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出。如無氣體進(jìn)出，應(yīng)拔出氣管套管，重新放置。切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布(3～4層即可)，最后將固定帶繞過頸后，在頸部側(cè)面打結(jié)，帶結(jié)要打得松緊適宜，太松時(shí)套管容易滑脫，造成窒息；太緊時(shí)如果術(shù)后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應(yīng)用帶氣囊的套管時(shí)，則從注氣管注入3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結(jié)扎，以保證人工呼吸時(shí)不會(huì)漏氣。②經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)：患者取平臥位，頭后仰，使頸段氣管保持在頸中線，肩部墊枕使頸部過伸。充分暴露頸部，選擇氣管切開部位在第3、4氣管環(huán)狀軟骨環(huán)之間，術(shù)野皮膚消毒。用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，根據(jù)所置入的氣管切開導(dǎo)管的外徑做一橫切口，用專用套管針垂直于主氣管走行，穿刺(針尾接一2ml生理鹽水的注射器)有突破感后回抽可見大量氣泡，證實(shí)進(jìn)入氣管后，完全置入套管，同時(shí)拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲，需無阻力，置入擴(kuò)張器擴(kuò)張氣道前壁，置擴(kuò)張鉗于氣管內(nèi)，邊退邊擴(kuò)張氣管前壁及頸前組織，見有大量氣體從擴(kuò)張口噴出，沿導(dǎo)絲迅速置入氣管切開套管，拔出導(dǎo)絲及管芯，套囊充氣，確認(rèn)氣管切開套管位于氣管內(nèi)且位置正確后，固定氣管切開套管。我們?cè)趯?shí)際工作中絕大部分采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

討論

氣管切開術(shù)的適用范圍，以往的氣管切開術(shù)的適應(yīng)證分預(yù)防性和治療性兩種。

預(yù)防性的有：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如延髓型脊髓灰質(zhì)炎，多發(fā)性傳染性神經(jīng)炎，腦血管疾病等。②嚴(yán)重顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤或膿腫，頸椎外傷，子癇等。③各種中毒引起的痙攣、麻痹或昏迷。如尿中毒、藥物中毒。④頸部腫塊壓迫，如甲狀腺腫，動(dòng)脈瘤。⑤其他手術(shù)的前置手術(shù)。如施行下頜、口腔、咽及喉部大手術(shù)時(shí)，為防止血液分泌物或嘔吐物下流，阻礙呼吸，而行氣管切開術(shù)。⑥胸、腹部大手術(shù)后。⑦氣管內(nèi)插管麻醉。

治療性的有：①喉部阻塞有呼吸困難者，如咽部的腫物和膿腫等。②喉阻塞。③上述神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，腦血管意外，顱內(nèi)腫瘤，頭部及胸部外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞者。④支氣管及肺部疾病，如氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。病人咳嗽及身體欠佳，分泌物阻塞下呼吸道引起。⑤某些下呼吸道異物。

近幾年來我們運(yùn)用氣管切開術(shù)搶救嚴(yán)重頜面外傷病人，收到了很好的效果，明顯地減少了死亡率，在我們收治的158例頜面外傷中，無1例因窒息而死亡。我們認(rèn)為下列三種情況下應(yīng)采用氣管切開術(shù)：①伴有顏面部大面積貫通傷，因失血過多而致患者休克、意識(shí)模糊，對(duì)口內(nèi)、咽部分泌物不能咳出者。②上、下頜骨粉碎性骨折，有舌根后墜、舌下血腫而影響呼吸者；③伴有腦外傷，昏迷、咽部分泌物不能自行排出，顱底出血一時(shí)不能制止的患者。對(duì)于第一類患者，氣管切開可以防止因在清創(chuàng)術(shù)中給患者補(bǔ)血、補(bǔ)液使血壓回升，而導(dǎo)致創(chuàng)面二次大出血后堵塞呼吸道以及因意識(shí)模糊，對(duì)口內(nèi)、咽部分泌物不能咳出而影響呼吸。對(duì)于第二類型骨折，因簡單的單弓結(jié)扎，無法解決舌后墜現(xiàn)象，采用早期氣管切開，可以使患者呼吸道通暢，盡快使骨折復(fù)位固定。對(duì)于第三類型患者則是為了防止誤吸血液等其他物質(zhì)堵塞呼吸道。

由于有些患者呼吸困難嚴(yán)重，難以按正常體位進(jìn)行常規(guī)氣管切開，我們?cè)?例取半臥位，2例在患者俯臥位情況下進(jìn)行手術(shù)切開?？傊?，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)呼吸困難以及窒息的程度靈活采用體位，如半臥位、側(cè)位、俯臥位，完成氣管切開術(shù)。緊急氣管切開術(shù)是在非常規(guī)情況下實(shí)施的急救手術(shù)，患者病情危急復(fù)雜，實(shí)施該手術(shù)需要熟悉氣管周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)技巧，這樣不僅可減少手術(shù)時(shí)間，達(dá)到快速開放氣道的目的，也能盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥。針對(duì)常見的并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取以下幾種辦法解決：①在小兒氣管切開時(shí)，首先插入氣管鏡或麻醉插管，在保持呼吸道通暢的情況下有利于手術(shù)的正常進(jìn)行，小兒可因手術(shù)有關(guān)操作而導(dǎo)致喉痙攣發(fā)生窒息。②如發(fā)生氣胸，宜密切觀察患者，少量空氣可自行吸收，多無妨礙，如病情嚴(yán)重應(yīng)立即吸氧，迅速穿刺或閉式引流。③術(shù)中出血。為節(jié)約時(shí)間，行氣管切開時(shí)對(duì)切口的出血可先行鉗夾止血，待氣道開放呼吸道梗阻解開后再行止血。如為大出血，應(yīng)在氣管插管下止血，必要時(shí)作好開胸修補(bǔ)準(zhǔn)備。

[1]羅峰 .嚴(yán)重頜面外傷并氣管切開的救治體會(huì) .實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，13(3)：272 .