陳 靖

（河北省保定市第三醫(yī)院 肺二科，河北保定 071000）

食道結(jié)核是一種罕見(jiàn)的食道炎癥[1]，并發(fā)癥有出血、穿孔和食道氣管瘺[2]。臨床表現(xiàn)主要包括吞咽困難、咳嗽、胸痛同時(shí)伴低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等[3]，大多數(shù)易誤診為食道癌[4]。我科收治1例食道結(jié)核合并氣管瘺患者，病史長(zhǎng)，食道受侵范圍大，全身狀況差，行保守治療，經(jīng)鼻飼和積極抗結(jié)核、抗炎治療后，肺部病變完全吸收，食道氣管瘺閉合，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，40歲，胸骨后隱痛，吞咽困難50d，嗆咳伴發(fā)熱10d就診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查，診斷為食管癌，于2009年8月23日轉(zhuǎn)入我科。患者發(fā)病以來(lái)消瘦明顯，呈惡病質(zhì)狀。 查體：T 38.8℃；P 96次/min；R 20次/min；BP 110/80mmHg。右肺下可聞及小水泡音，全肺呼吸音粗。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉110mm/h；血紅蛋白88g/L。入院后胸片顯示：雙上肺炎癥。食道造影顯示：食道中段右前壁見(jiàn)長(zhǎng)約55mm的管壁黏膜破壞區(qū)，與正常組織分界欠清，其中見(jiàn)一線狀瘺道與右主支氣管相通。行電子胃鏡檢查顯示：距門(mén)齒約25cm處右側(cè)前壁可見(jiàn)一大小約1.5cm×0.6cm潰瘍，并有氣體外溢?；顧z病理顯示：炎性肉芽組織和少量鱗狀細(xì)胞。細(xì)菌學(xué)檢查：病灶組織刷片抗酸染色陽(yáng)性。入院診斷：食道結(jié)核；食管氣管瘺；吸入性肺炎。確診后給予鼻飼流食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗結(jié)核、抗感染治療。治療15d后，行食道造影，瘺道縮小，嗆咳減輕，繼續(xù)原治療方案。1個(gè)月后復(fù)查，瘺道愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于該患者就診晚、病史長(zhǎng)、食道受侵范圍大、全身狀況差，經(jīng)保守治療，肺部病變完全吸收，食道氣管瘺閉合，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。在護(hù)理過(guò)程中，做好患者心理護(hù)理，以鼓勵(lì)、贊揚(yáng)語(yǔ)言與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)指導(dǎo)患者家屬及朋友多關(guān)心體貼陪伴患者，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護(hù)理

2.2.1 鼻飼飲食護(hù)理

由于進(jìn)食嗆咳，發(fā)熱至身體消耗大，患者體質(zhì)弱，應(yīng)給予鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以提高患者全身狀況，利于瘺道閉合和食道結(jié)核康復(fù)。給予患者高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素流質(zhì)飲食。在配制過(guò)程中要防止污染，凡需加入酸性果汁、菜汁等，應(yīng)單獨(dú)容器盛放，不同時(shí)間給予。以防蛋白質(zhì)遇酸形成顆粒堵塞胃管。鼻飼飲食應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，未用完的飲食要放入冰箱保存，放置時(shí)間＜24h。配置飲食的餐具應(yīng)注意衛(wèi)生，定期清潔、消毒。

因患者食道粘膜受損，行插管前緩解其恐懼心理，協(xié)助患者取半臥位；選擇12號(hào)胃管用石蠟油充分潤(rùn)滑胃管，插管時(shí)動(dòng)作要格外輕柔，特別是在經(jīng)過(guò)食管第二處狹窄時(shí)，避免粘膜損傷加重；置胃管前囑患者口含少量溫開(kāi)水，胃管置入約14～16cm時(shí)，囑吞咽溫開(kāi)水，亦可讓患者舌下含服維生素C片，誘發(fā)唾液分泌，潤(rùn)滑食道，易于置管。每次灌注食物前先協(xié)助患者取半臥位或坐位；確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方可進(jìn)行灌注；灌注食物前后及過(guò)程中均灌注適量溫開(kāi)水，以保持胃管通暢、清潔；每次灌注量＜250ml，4h 1次，溫度35℃～40℃，緩慢注入。灌注畢1h后方可平臥，以免食物反流、誤吸，引起嗆咳或窒息。用藥時(shí)應(yīng)先將藥片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均應(yīng)灌入少量溫開(kāi)水[5]。灌注結(jié)束后，將胃管末端反折，用清潔紗布包好、固定。每周更換胃管1次，晚上鼻飼后將胃管末端反折后快速拔出，翌晨再由另一側(cè)鼻孔插入。

2.2.2 經(jīng)口飲食護(hù)理

15d后造影顯示瘺道縮小，因患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間置管，停鼻飼，先經(jīng)口進(jìn)全流質(zhì)飲食，逐步改為半流食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時(shí)采取左側(cè)半臥位，防止食物經(jīng)未完全閉合的食道氣管瘺處誤入氣管，進(jìn)食時(shí)密切觀察有無(wú)嗆咳、吞咽困難等現(xiàn)象。因?yàn)榛颊呤车澜Y(jié)核導(dǎo)致食道粘膜破壞，故應(yīng)進(jìn)食半流食或軟食，避免食用過(guò)硬、過(guò)熱的食物，以免吞咽過(guò)程中加重食道損傷。

2.3 口腔護(hù)理

患者鼻飼期間，耐心向其講解口腔清潔的必要性，以取得患者配合。每天進(jìn)行口腔護(hù)理6次，早晚給予洗必泰漱口液漱口。

2.4 用藥護(hù)理

給予利福平0.45g口服，Qd；異煙肼0.4g口服，Qd；吡嗪酰胺0.5g口服，Tid；鏈霉素0.75g肌注，Qd。利福平宜空腹服用，早餐前1h或餐后2h服用，有利于吸收，其他抗結(jié)核藥物宜在餐后0.5h服用，以減少胃腸道反應(yīng)。惡心、嘔吐、食欲不振是抗結(jié)核過(guò)程中最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，常在用藥后1～7d發(fā)生[6]。服藥期間禁煙酒，指導(dǎo)患者如出現(xiàn)肝損害的臨床癥狀：如全身乏力、惡心、厭油、黃疸、尿黃時(shí)要及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，每月定期復(fù)查肝功能[7]。鏈霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的損害屬不可逆轉(zhuǎn)性，如患者主訴口周麻木、耳鳴等癥狀時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早停藥。

2.5 呼吸道護(hù)理

每日協(xié)助患者翻身、叩背4次，以利于排痰，叩背前給予霧化吸入，扣背時(shí)要注意手握半空拳，自下而上，由內(nèi)到外的順序叩擊背部，使支氣管末梢的痰液因振動(dòng)產(chǎn)生咳嗽反射將痰液咳出，必要時(shí)配合體位引流。

[1]吳恩惠主編.尚克中編.中華影像醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.54.40－43.

[2]Sathiyasekaran M，Shivbalan S.Esophageal tuberculosis[J].Indian J Pediatr，2004，71（5）：457-458.

[3]彭志紅，唐波，彭貴勇，等.食道結(jié)核1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28：159.

[4]胡敏，潘鐵誠(chéng)，魏翔.原發(fā)性食管結(jié)核誤診為食道癌1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（4）：772-773.

[5]許姝陽(yáng).鼻飼患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（7）：115-116.

[6]劉英玲.化療不良反應(yīng)的護(hù)理研究進(jìn)展 [J].中華護(hù)理雜志，2004，39（11）：858.

[7]劉惠.抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（1）：70－71.