張翠娟 譚國珠

（廣東省陽江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500）

宮腔積膿宮是婦科感染性疾病之一，其發(fā)生率隨年齡增加而上升，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女。是指腔內(nèi)有膿液積滯，最后可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌性滲出或者組織壞死等嚴(yán)重疾病。 宮腔積膿的患者比較少見，易被忽略。現(xiàn)有宮腔積膿病例誤診1例，總結(jié)成文。

1 病歷摘要

患者老年女性，84歲，G6P6A0，絕經(jīng)40年。既往體健。因“陰道排膿3d”入院。患者3d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道排膿，黃綠色，伴一場臭味，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，無陰道流血。在外院曾予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，行普通黑白B超提示盆腔囊性包塊收入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清，心肺聽診未聞及異常。腹平軟，無壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰老年性，陰道暢，可容二指，見中量黃綠色分泌物，伴異常臭味，宮頸已萎縮，子宮前位，偏小，無壓痛。子宮后方捫及一包塊，約8cm×7cm×7cm，質(zhì)囊，邊界不清，活動(dòng)欠佳，雙側(cè)附件門診不清。B超提示盆腔混合性包塊。入院診斷：盆腔包塊查因：卵巢腫瘤？輸卵管腫瘤？入院后予陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)、衣原體培養(yǎng)等相關(guān)檢查及給予抗感染治療，患者陰道排膿稍減少，復(fù)查婦科三維彩超提示子宮增大并宮腔積液，考慮宮腔積膿。再次進(jìn)行婦科檢查才考慮捫及的包塊應(yīng)為增大的子宮。后行了診刮術(shù)及宮腔引流術(shù)，術(shù)中擴(kuò)張宮頸后引流出黃綠色黏稠液體約300mL，惡臭。術(shù)后患者無陰道排膿癥狀，無異常不適，病情痊愈出院。

2 本病發(fā)生的常見原因

①急性或慢性子宮內(nèi)膜炎時(shí)，宮頸口堵塞，引流不暢。②子宮頸惡性腫瘤，嚴(yán)重的慢性宮頸炎、老年性陰道炎，或?qū)m頸電烙、冷凍或錐切后。③有慢性盆腔炎、糖尿病或合并子宮內(nèi)節(jié)育器患者。④宮頸和宮腔手術(shù)后，人工流產(chǎn)或刮宮后。⑤子宮內(nèi)膜癌患者，宮腔放射治療后。

子宮內(nèi)膜炎后引流不暢是發(fā)生宮腔積膿的最根本原因，年輕女性的宮頸管能夠起到很好的引流作用，而絕經(jīng)后女性的宮頸管狹窄、閉鎖或粘連，引流不暢最終導(dǎo)致宮腔積膿。

3 診 斷

①臨床表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、下腹墜脹感、陰道流一場分泌物，部分患者可無明顯癥狀。②婦科檢查:宮頸管或陰道內(nèi)見膿性分泌物，有臭味，子宮明顯增大，呈球形，質(zhì)地軟，可有觸痛、或壓痛。宮旁組織可增厚，雙側(cè)附件可有壓痛或者捫及包塊。③以宮腔探針入宮腔有膿液流出。④輔助檢查：B超：最簡捷的檢查。提示子宮增大，宮腔內(nèi)見有液性暗區(qū)，內(nèi)有光點(diǎn)。宮腔鏡檢查：可了解有沒有宮腔積膿，或者明確粘連的位置和范圍、程度。子宮碘油造影：宮腔內(nèi)可有輪廓清晰、形態(tài)異常、邊緣銳利，不規(guī)則的充盈缺損陰影。不受注入對比劑的壓力或量的改變。血常規(guī)檢查白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞數(shù)升高。

4 鑒別診斷

①子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌可侵犯宮頸管導(dǎo)致宮頸狹窄或粘連，合并感染容易導(dǎo)致宮腔積膿。所以一部分子宮內(nèi)膜癌的患者會(huì)以陰道排膿的癥狀而就診。②宮頸癌：宮頸癌合并感染可又陰道排膿的癥狀，主要是通過B超檢查及宮頸活檢進(jìn)行排除。③卵巢腫瘤：卵巢腫瘤與宮腔積膿在做婦科檢查的時(shí)候難以鑒別，主要是依靠B超進(jìn)行鑒別。④輸卵管腫瘤：可有陰道排膿的癥狀，診斷有賴于B超及婦科檢查的結(jié)果。

5 治 療

①針對膿液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素抗感染治療。②擴(kuò)張宮頸，充分引流。非癌腫引起的宮腔積膿可用雙腔子宮灌洗管或?qū)蚬懿迦雽m腔，反復(fù)多次，至流出液較清為止。然后可防止橡皮條引流。引流管留置時(shí)間視病情而定。③如為同時(shí)有宮腔粘連患者，可在宮腔鏡下排膿后電切粘連組織，恢復(fù)正常的宮腔形態(tài)。④中醫(yī)治療：可清熱利濕兼活血化瘀或行氣止痛。

6 誤診原因分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

①本例宮腔積膿在剛?cè)朐旱臅r(shí)候誤診為卵巢腫瘤，主要是由于普通黑白B超提示盆腔混合型包塊。臨床醫(yī)師不能依賴B超結(jié)果，尤其是婦科醫(yī)師，一定要重視婦科檢查結(jié)果，結(jié)合輔助檢查再進(jìn)行分析。②因?yàn)锽超的結(jié)果先入為主，沒有客觀地描述婦科檢查的結(jié)果。婦由于宮腔積膿導(dǎo)致子宮明顯增大、質(zhì)軟，而誤以為是盆腔包塊。③宮腔積膿的患者比較少見，易被忽略。④宮腔積膿的患者，癥狀差別大，沒有典型的癥狀。有些患者無癥狀，有些患者有腹痛、發(fā)熱、下腹墜脹感，腰背酸痛等。而本例患者因“陰道排膿3天”入院，無腹痛、發(fā)熱、下腹墜脹感，腰背酸痛婦科檢查時(shí)無壓痛，癥狀不典型。⑤宮腔積膿患者注意與婦科惡性腫瘤鑒別，必要時(shí)可行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜癌或行宮頸活檢術(shù)排除宮頸癌。