焦利清

（呼和浩特市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031）

腎綜合征出血熱（HFRS）又稱流行性出血熱（EHF），是由漢坦病毒（HV）引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能損害為主要表現(xiàn)[1]。其中出血是HFRS的三大主癥之一，也是導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生于HFRS各期，特別是病期重疊的危重患者，輕者表現(xiàn)為皮膚黏膜小出血點(diǎn)，重者可出現(xiàn)皮膚黏膜大面積出血和多臟器出血，出血后皮膚組織極易發(fā)生感染。我院近10年間，共收治HFRS 215例，100%的患者都合并有皮膚黏膜出血。其中最嚴(yán)重的1例危重患者合并多部位的皮膚黏膜出血和雙下肢出現(xiàn)大片狀瘀斑，使之皮膚組織變性、糜爛、潰瘍和感染形成，最后采取植皮治療成功治愈出院，現(xiàn)將本病例護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男性，19歲，學(xué)生。主因發(fā)熱、腰痛3d，皮下出血2d，尿少1d，于2010年11月4日就診于某綜合醫(yī)院，初步診斷為 “腎綜合征出血熱”，急采血樣送內(nèi)蒙古疾病控制中心做確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果：流行性出血熱IgM抗體陽性。流行病學(xué)史：學(xué)校宿舍曾有鼠出入。該患者明確診斷后于2010年11月5日18時(shí)轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。入院查體：體溫39.5℃，脈搏94次/分，呼吸28次/分，血壓104/60mmHg，患者神志清，精神差，病情重，呈醉酒貌，面紅、頸紅、胸紅，全身可見皮下出血點(diǎn)及大面積瘀斑，以雙下肢皮膚尤為明顯。入院第二天進(jìn)入多尿期（3600mL～5590mL），持續(xù)兩周后尿量正常。入院后皮下組織出血點(diǎn)及瘀斑恢復(fù)過程：右眼結(jié)膜出血5d后好轉(zhuǎn)；腋下及軀干瘀斑大小5mm×8mm，一周后消退；右上肢前臂皮下最大出血面積6cm×15cm，有大小不等的水泡形成，左上肢前臂最大出血面積4cmn×9cm，三周后結(jié)痂全部脫落；雙下肢膝蓋以上為大小不等的出血點(diǎn)及瘀斑，1周后結(jié)痂消退，色素沉著；膝蓋以下至雙足大面積皮下出血及大面積的瘀斑，并伴有大小不等的水泡，水泡內(nèi)滲出液較多為血性液體，大部分皮損三周后結(jié)痂脫落范圍逐漸縮小，但內(nèi)外踝10cm以內(nèi)因合并感染創(chuàng)面始終未愈，于2010年12月8日轉(zhuǎn)燒傷外科植皮治療，術(shù)后治愈出院。 見圖1和圖2。

圖1

圖2

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防感染護(hù)理

①空氣消毒：病房每日用紫外線照射2次（10am；6pm），每次≥1h，用防紫外線傘遮擋患者。②物品消毒及滅菌：地面、床欄、床旁桌等物品每日用含氯消毒液（500ppm/L）擦拭，被品消毒后使用，床單和被套每日更換一次。雙下肢皮損嚴(yán)重，滲出液多，用純棉舊白布制成60cm×80cm大?。?～9個(gè)）高壓滅菌備用，床單下1/3處鋪成人護(hù)理墊，護(hù)理墊上面鋪?zhàn)灾频臏缇紗危ㄅf布柔軟吸水性好），根據(jù)滲出情況每日更換2～3次。用木條自制支架，長80cm，寬40cm，高25cm，外面用繃帶纏繞，因?yàn)楫?dāng)時(shí)正值冬季，既要暴露皮膚，又要加強(qiáng)保暖。③限制陪護(hù)和探視人員：為預(yù)防感染，減少不必要的人員進(jìn)入，操作盡量集中進(jìn)行。④手衛(wèi)生：工作人員接觸患者前后按七步法洗手，必要時(shí)戴無菌手套，減少醫(yī)源性感染。⑤紅外線照射：在紅外線照射下，組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，物質(zhì)代謝增強(qiáng)，組織細(xì)胞活力及再生能力提高。每日對(duì)下肢皮損嚴(yán)重部位照射2次，每次不少于20min。

2.2 皮膚處理

出血點(diǎn)及瘀斑做好標(biāo)記，觀察有無繼續(xù)擴(kuò)大，為病情變化提供依據(jù)。較大瘀斑及水泡處每日用碘伏溶液涂擦兩次，大水泡在無菌操作下抽出皰液，局部用碘伏紗布覆蓋15min。經(jīng)以上處理，瘀斑7d消退，上肢皮下出血兩周后明顯好轉(zhuǎn)。下肢皮損顏色淺的部位明顯好轉(zhuǎn)，顏色深的部位滲出液逐漸減少，表皮顏色逐漸加深。11月25日請(qǐng)燒傷科專家會(huì)診，建議對(duì)表皮顏色加深的部位及時(shí)清創(chuàng)引流，使用溶菌酶消毒劑處理后，外用生長因子每日一次。繼續(xù)暴露創(chuàng)面，理療等治療。

2.3 營養(yǎng)護(hù)理

患者入院后進(jìn)食量少，一方面是疾病因素導(dǎo)致消化不良，另一方面因其是蒙古族習(xí)慣進(jìn)蒙餐，飲食結(jié)構(gòu)改變后不愿進(jìn)食，向患者解釋營養(yǎng)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，特別是下肢皮損嚴(yán)重需要加強(qiáng)營養(yǎng)才能愈合。皮損面積越大營養(yǎng)需要量也越多，且患者正處于感染期，肝腎功能損害，白蛋白合成減少，尿蛋白（+++），蛋白質(zhì)需要量更多，這關(guān)系到機(jī)體血紅蛋白、酶、激素以及膠體滲透壓。若營養(yǎng)不能滿足患者的代謝需要，勢必導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，免疫功能低下，嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合，甚至引起死亡[2]。因此，首先向患者講解增加腸道營養(yǎng)的重要性，取得患者的合作。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、體質(zhì)計(jì)算出患者對(duì)熱量和蛋白質(zhì)的需要量。營養(yǎng)三要素在每日所需總熱量中所占比例為:蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，碳水化合物50%～60%。在照顧患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，盡量做到飲食多樣化，講究色、香、味，以刺激患者食欲，滿足患者的需要?；颊哌M(jìn)食量逐漸增加，為疾病的康復(fù)提供了保障。

2.4 心理護(hù)理

出血熱發(fā)病和死亡給家庭和個(gè)人帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭痛苦，許多家庭由于患出血熱失去了勞動(dòng)力，而因病返貧[3]。者本人對(duì)出血熱非?？謶郑又?jīng)濟(jì)狀況一般。住院后被隔離，對(duì)傳染病患者來說，被隔離是比較難以接受的，人生病時(shí)都希望得到家人的照顧。當(dāng)患者置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境，并與家人分離，完全改變了原有的生活規(guī)律，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安全感?；颊弑憩F(xiàn)為少言寡語，不思飲食。心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中扮演的角色備受關(guān)注，關(guān)心患者的心理問題，提供有效的心理干預(yù)措施，是目前護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一[4]。針對(duì)患者的情況，我們選派一組年齡與之相仿的護(hù)士為其服務(wù)，年資高的護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)。因?yàn)橥g人之間有共同的愛好，經(jīng)歷也相似，所以溝通起來比較容易。年輕護(hù)士每天陪患者聊天，聽音樂，為患者讀書讀報(bào)，介紹成功病例。通過創(chuàng)造安全、和諧、溫暖的交往環(huán)境，患者逐漸開朗起來。情緒樂觀，依從性好。

2.5 多尿期護(hù)理

組織損害逐漸恢復(fù)，但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致尿量顯著增多。詳細(xì)記錄24h尿量，注意觀察尿的顏色、量的變化。密切觀察血壓、脈搏、腎功能、心電圖、皮膚彈性、四肢張力?；颊呋顒?dòng)不宜突然增加，尤其重患者仍以臥床休息為主。多尿期尿量增加，氮質(zhì)血癥逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)給與含鉀易消化食物。治療原則給與補(bǔ)充液體，既要補(bǔ)足血容量，又要避免液體過多，以口服為主，靜脈輸液為輔[5]。

加強(qiáng)功能鍛煉

2.6 功能鍛煉

為促進(jìn)血液循環(huán)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，第一周先是慢慢抬高一側(cè)下肢，放下后再抬高另一側(cè)，交替進(jìn)行，一天做兩次，第一次做5個(gè)動(dòng)作，每天遞增。第二周做床上蹬自行車動(dòng)作，早晚各一次。第三周抬高下肢后停留片刻再放下，停留時(shí)間每天遞增，每天做三次。第四周抬下肢與蹬自行車交替進(jìn)行，每天最少四次。

3 小 結(jié)

在我院收治的HFRS患者中，僅此一例合并嚴(yán)重的皮下組織出血、感染，通過對(duì)患者采取預(yù)防皮下組織感染護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等措施，患者病情得到有效控制。由于足跟周圍創(chuàng)面較深，經(jīng)抗感染治療后創(chuàng)面不能愈合，轉(zhuǎn)燒傷科行植皮術(shù)。術(shù)后隨訪效果較好，患者已康復(fù)出院。

[1]彭文偉.傳染病學(xué) [M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:83-91.

[2]盛志勇,國振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:154-155.

[3]曹長英.流行性出血熱疫苗接種問答[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,6(5):241.

[4]周曉榮,劉美麗,高春燕.心理干預(yù)中防松訓(xùn)練的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(59):399.

[5]孫艷梅,許傳娟,周海燕.流行性出血熱36例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(23):33-34.