張?jiān)魄?/p>

（廣東省河源市人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

新生兒缺血缺氧性腦?。?hypox ic ischemic encephalopathy，HIE）是指由于圍生期窒息、羊水污染等因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停，從而導(dǎo)致新生兒和胎兒腦操作，是新生兒窒息后嚴(yán)重的并發(fā)病之一，有可能會(huì)造成永久性神經(jīng)功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-5]。為減輕或降低HIE對(duì)新生兒的影響，我院選擇自2008年7月至2009年6月收治的34例HIE患兒，對(duì)其治療與護(hù)理資料進(jìn)行分析，并隨后進(jìn)行兩年時(shí)間的回訪，觀察早期干預(yù)對(duì)HIE患兒預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2008年7月至2009年6月收治的34例HIE患兒，其中男嬰21例，女嬰13例；早產(chǎn)兒14例，足月兒20例，患兒均有宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)時(shí)窒息史，75%患兒體質(zhì)量＜2500g，根據(jù)出生時(shí)Apgar評(píng)分，重度HIE7例，中度HIE21例，輕度HIE6例。根據(jù)患兒家屬意愿，將患兒分為治療組19例，與對(duì)照組15例。兩組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、性別及HIE級(jí)別構(gòu)成比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，有嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)；②出生時(shí)有窒息，經(jīng)搶救10min后始有自主呼吸，需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2min以上；③出生后12h內(nèi)表現(xiàn)為意識(shí)障礙，如過度興奮、嗜睡、昏睡甚至昏迷，肢體肌張力改變，原始反應(yīng)異常等；④病情較重時(shí)有驚厥或頻發(fā)驚厥；⑤重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊等。

經(jīng)診斷，兩組患兒均有以上幾點(diǎn)不同程度的腦損害癥狀，其中過度興奮3例，嗜睡或昏睡21例，昏迷10例。臨床表現(xiàn)為興奮、易激怒、淡漠、嗜睡、昏迷、原始反射異常、呼吸不規(guī)則或暫停等。其中1例患兒因窒息導(dǎo)致缺氧缺血性心肌損害，22例明顯呼吸困難；2例低血糖，均符合1989年8月濟(jì)南會(huì)議制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)和1996年10月杭州修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例排除

排除產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血及外宮內(nèi)感染性炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組常規(guī)治療

常規(guī)組采用支持治療、對(duì)癥治療、基礎(chǔ)治療及成人交往等常規(guī)治療方案，其方法如下：①支持治療：保持勇氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持正常；保持周身器官的良好灌注，心率和血壓保持在正常范圍內(nèi)；維持血糖正常。②對(duì)癥治療：觀察嬰兒臨床表現(xiàn)，并針對(duì)其表現(xiàn)采取如控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、消除腦干癥狀等。

1.4.2 治療組除采用常規(guī)治療外，另加入早期干預(yù)治療。早期干預(yù)治療方案如下：

從新生兒時(shí)期即開始制定干預(yù)方案，實(shí)施干預(yù)治療。參照《0～3歲早期干預(yù)大綱》，采用直接干預(yù)和家長(zhǎng)配合干預(yù)相結(jié)合的方法。在新生兒期，對(duì)聽覺、視覺、被動(dòng)屈曲嬰兒肢體、撫摸、按摩及變換嬰兒姿勢(shì)；前庭運(yùn)動(dòng)刺激，如搖晃床進(jìn)行刺激；嬰幼兒時(shí)期：采取育兒刺激和玩耍，給予豐富的外界環(huán)境刺激；高壓氧治療：采用專門針對(duì)嬰兒的專用高壓氧艙，每日1次，每次30～40min，10天為1個(gè)療程，每療程間隔20～30d，進(jìn)行3～5個(gè)療程，同時(shí)觀察嬰兒不良反應(yīng)。高壓氧治療可在嬰兒及新生兒期使用，但顱內(nèi)出血等癥禁忌使用，可在確定出血停止后開始使用。

患兒出院后以家長(zhǎng)為中心，醫(yī)師為指導(dǎo)，在家中實(shí)行干預(yù)。干預(yù)前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)放早期干預(yù)治療學(xué)習(xí)資料，1歲以每2個(gè)月指導(dǎo)一次；1～2歲每4個(gè)月指導(dǎo)一次。出院后1歲內(nèi)患兒每3個(gè)月、以后每半年來我院進(jìn)行檢查，并在1年內(nèi)進(jìn)行治療隨訪，1歲內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒治療3d后測(cè)量NBNA分值，采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的貝萊量表（CDCC），測(cè)定患兒的智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)兩組患兒的MDI指數(shù)比較，治療組（80.3±10.7）、（91.2±9.1）與對(duì)照組（70.3±10.7）、（74.6±11.2）比較，MDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒PDI指數(shù)比較，治療組（85.1±10.5）、（95.6±11.0）與對(duì)照組（71.8±10.1）、（80.6±10.6）比較，PDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；兩組患兒頭圍比較：治療組（45.8±0.8）cm，對(duì)照組（46.3±1.25）cm；體質(zhì)量比較：治療組（11.89±1.4）kg，對(duì)照組（11.27±0.96）kg。見表1。

表1 兩組患兒治療結(jié)果對(duì)比

3 討 論

新生兒缺血缺氧性腦癥（HIE）是由于圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少、暫停，從而導(dǎo)致胎兒及新生兒腦損傷，不僅會(huì)造成患兒傷殘，如腦癱、身體智力發(fā)育低等，還給患兒家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于HIE損傷在宮內(nèi)便可能發(fā)生，且隨著出生可能繼續(xù)發(fā)展甚至加重。嬰幼兒在出生后一年內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育速度快，可塑性強(qiáng)，是腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，及早治療、干預(yù)可防止損傷惡化，減輕或避免神經(jīng)后遺癥的發(fā)生。

HIE的病理生理變化過程可分為3個(gè)階段：①原發(fā)性細(xì)胞損傷階段，由于腦血流和氧運(yùn)輸少，葡萄糖氧化磷酸化障礙，使細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，原發(fā)性能量衰竭，最終導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和細(xì)胞死亡；②窒息復(fù)蘇期間能量恢復(fù)階段：即腦氧合和灌注恢復(fù)，由于缺氧造成的腦細(xì)胞水腫問題暫時(shí)減輕；③遲發(fā)型細(xì)胞損傷階段：經(jīng)過6～18h潛伏期后，細(xì)胞發(fā)生級(jí)聯(lián)“瀑布”反應(yīng)，使細(xì)胞毒性水腫加劇，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。在這個(gè)階段出現(xiàn)HIE典型的臨床反應(yīng)，如驚厥、意識(shí)障礙等。由于這種級(jí)聯(lián)“瀑布”反應(yīng)在潛伏期啟動(dòng)，因此HIE治療時(shí)間宜選擇在原發(fā)損傷后的潛伏期。通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物的潛伏期為6～18h，但人類的潛伏期研究還正在探索當(dāng)中。

通過本次研究與分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)HIE通過早期干預(yù)可有效減輕其癥狀，并取得較好的預(yù)后效果，提高患兒的生存質(zhì)量。另外，針對(duì)HIE的治療，還要注意以下幾點(diǎn)：①早期診斷，早期干預(yù)。HIE早期干預(yù)治療是根據(jù)其病理發(fā)生過程，制定干預(yù)方案，每項(xiàng)治療措施和護(hù)理干預(yù)都應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間與階段中進(jìn)行操作，保證達(dá)到每個(gè)階段的治療目標(biāo)。如果某一階段的治療目標(biāo)不能達(dá)成，勢(shì)必會(huì)影響整個(gè)治療的進(jìn)程，使患兒病程加長(zhǎng)，甚至增加患兒產(chǎn)生后遺癥的機(jī)率。②合理干預(yù)計(jì)劃和人員培訓(xùn)。這是早期干預(yù)治療的基本條件，實(shí)施早期干預(yù)必須具備3個(gè)基本條件：合理的干預(yù)計(jì)劃；合格的干預(yù)操作人員。針對(duì)患兒的具體情況，制定合理的干預(yù)計(jì)劃，對(duì)有效減輕患兒癥狀具有重要的意義；新生兒科醫(yī)師、護(hù)士、保健人員、家長(zhǎng)都是HIE早期干預(yù)的實(shí)施者，加強(qiáng)針對(duì)干預(yù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)HIE病理、患兒病情、階段治療方案及早期干預(yù)方法的學(xué)習(xí)，為有效減輕患兒HIE癥狀奠定基礎(chǔ)。尤其是患兒家長(zhǎng)的支持與配合，是目前發(fā)現(xiàn)的，有效且經(jīng)濟(jì)的途徑。家長(zhǎng)須保持積極的心態(tài)，避免忽略患兒病情等消極心態(tài)。在家庭中，也對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)治療，加強(qiáng)與患兒的交流、溝通，利用撫觸等方式，促進(jìn)患兒認(rèn)識(shí)世界的能力，減輕HIE癥狀。

隨時(shí)觀察患兒病情及護(hù)理。常規(guī)支持療法、對(duì)癥治療和基礎(chǔ)護(hù)理是促進(jìn)HIE康復(fù)的重要前提，嚴(yán)密觀察患兒病情，患兒出生3天內(nèi)，主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定，觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化情況，控制神經(jīng)癥狀，避免患兒發(fā)生后遺癥；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒顱內(nèi)高壓及器官受損表現(xiàn)，配合醫(yī)師治療，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

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