王中鵬，孫佳璐，孫忠人，馬力穎

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

周圍神經(jīng)(Peripheral nerve，PN)參與軀體與內(nèi)臟的運動、感覺和植物功能調(diào)節(jié)，人體內(nèi)外環(huán)境的劇烈變化，如外傷、缺血、感染、免疫及代謝障礙等都可使其受到損傷。周圍神經(jīng)的修復(fù)過程非常緩慢大約1 mm/天，在此過程中骨骼肌因缺少神經(jīng)支配而發(fā)生骨骼肌失神經(jīng)改變，造成骨骼肌萎縮［1］。近年來研究表明，針刺尤其是電針對于周圍神經(jīng)不僅能夠促進損傷神經(jīng)修復(fù)而且對其失神經(jīng)肌肉同樣具有改善周圍組織微循環(huán)障礙、保護骨骼肌結(jié)構(gòu)完整性的功能。本研究就近年針刺對于失神經(jīng)肌萎縮的治療機制進行簡要討論。

1 骨骼肌失神經(jīng)后微循環(huán)組織結(jié)構(gòu)的改變

肌肉具有很強的適應(yīng)性，無論在功能結(jié)構(gòu)、微觀結(jié)構(gòu)和代謝水平上都會根據(jù)其自身活動的要求來適應(yīng)微環(huán)境的變化。而失神經(jīng)肌肉的這種適應(yīng)性表現(xiàn)在組織結(jié)構(gòu)形態(tài)學上的退行性改變，包括橫紋肌瓦解和肌原纖維破壞和肌漿網(wǎng)形態(tài)的變化甚至消失，衛(wèi)星肌細胞數(shù)量減少，運動終板結(jié)構(gòu)消失，在核糖體的數(shù)量下降，線粒體的數(shù)量和大小的變化;形態(tài)學結(jié)構(gòu)上也可以呈現(xiàn)出在失神經(jīng)肌肉中維持肌肉供養(yǎng)的微循環(huán)上的變化。失神經(jīng)肌肉中微循環(huán)組織結(jié)構(gòu)的變化和微循環(huán)功能障礙是失神經(jīng)肌萎縮的原因之一。

骨骼肌的微循環(huán)系統(tǒng)包括小動脈、小靜脈、毛細血管網(wǎng);它們參與骨骼肌與大血管之間的物質(zhì)交換。正常情況下，毛細血管非常豐富，每根肌纖維都直接接受3～5根毛細血管直接供應(yīng)。毛細血管表面積巨大，毛細血管管壁是骨骼肌纖維供氧的主要位點。骨骼肌失神經(jīng)支配后，肌肉收縮功能喪失，血液淤積在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，組織內(nèi)動脈血灌流量減少［2］。Borisov研究發(fā)現(xiàn)［3］，在骨骼肌長期失神經(jīng)的狀態(tài)下，相對總體結(jié)構(gòu)較大的毛細血管成為儲存廢物的主要場所，這使得長期失神經(jīng)的肌肉中發(fā)現(xiàn)毛細血管減少、毛細血管管壁增厚、小動脈管壁直徑縮小，并且毛細血管丟失的速度比肌纖維減少的速度要快;長期的失神經(jīng)在毛細血管周圍和肌纖維周圍間質(zhì)膠原增加，這就產(chǎn)生了毛細血管與肌纖維的距離變遠，本身數(shù)量不多的毛細血管對于骨骼肌的供養(yǎng)就更加減少了;對于毛細血管減少的另外的一個原因是缺氧所造成的骨骼肌纖維萎縮［3］。在骨骼肌廢用過程中，間質(zhì)纖維化也可以造成微循環(huán)的損傷和毛細血管丟失，這兩種損害也反過來加重了間質(zhì)纖維化的發(fā)展［4］。骨骼肌在長期失神經(jīng)后，血液供應(yīng)不充足和大量間質(zhì)膠原纖維阻止神經(jīng)再支配是失神經(jīng)肌萎縮發(fā)生的重要原因［3］。

2 針刺治療失神經(jīng)肌萎縮的微循環(huán)機制

在針刺對機體的影響上有一種理論可以引起學者的興趣，那就是針刺對于微循環(huán)的影響，是由于針刺施術(shù)與機體產(chǎn)生了一種即刻的效應(yīng)即微循環(huán)血液動力學發(fā)生了變化，而且這種變化是可以確切的觀察到的。血液作為機體代謝物質(zhì)的載體發(fā)生物質(zhì)交換的主要途徑就是微循環(huán)系統(tǒng)，也有理由相信針刺能夠調(diào)節(jié)機體在微循環(huán)這一層面的物質(zhì)交換。前文提到失神經(jīng)的肌肉萎縮是一種肌肉為了適應(yīng)機體失去神經(jīng)的支配而產(chǎn)生的廢用性萎縮，肌肉的物質(zhì)交換減少(主要表現(xiàn)在圍繞在肌絲周圍的毛細血管減少)，并且在缺少肌肉運動的情況下肌肉血運減少、廢物堆積，這是失神經(jīng)對于肌肉所產(chǎn)生的影響，那么如何改善這一病理狀態(tài)成為解決失神經(jīng)肌萎縮的重要任務(wù)。多年來的現(xiàn)代研究證明針刺的一個比較公認的機制是對于機體無論是在生理還是病理狀態(tài)下都有對于微循環(huán)的良性調(diào)節(jié)作用，針刺對于局部血流增加的兩種理論機制:一是痛纖維軸索反射機制，而這種由于軸索反射引起的血管擴張、血流增加在肌肉組織中也是存在的;第二種是針刺可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮機制，交感神經(jīng)興奮從而達到促進血液循環(huán)［5］。筆者認為在混合神經(jīng)損傷時由于感覺神經(jīng)損傷，針刺的痛纖維軸索反射機制是不能解釋其治療原理的，而針刺對交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用可能起到了作用。

2.1 針刺的交感神經(jīng)機制及對微循環(huán)系統(tǒng)的影響

自主神經(jīng)系統(tǒng)可以分為交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，它們參與機體的對內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)，對維持人體的生命活動有著重要意義。針刺的穴位、方法、刺激量大小都可以影響機體自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)。針刺的這種良性調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，其本質(zhì)是機體的對于針刺的物理性刺激通過經(jīng)絡(luò)來維持身體內(nèi)的一種穩(wěn)態(tài)表現(xiàn)。針刺對于毛細血管的調(diào)節(jié)主要是通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)來完成的。針刺可能是通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮機制，從而改善失神經(jīng)肌肉中毛細血管數(shù)量減少、微循環(huán)血流速度減慢的現(xiàn)象。針刺可以刺激中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，令其內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變［6］，實驗結(jié)果表明電針刺激大鼠“人中”、“承漿”可以抑制交感神經(jīng)中樞，并且與交感神經(jīng)中樞內(nèi)的去甲腎上腺素升高有關(guān)。最近有研究表明，交感神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)與電針的刺激頻率相關(guān)，高頻電針可以刺激交感神經(jīng)大量釋放神經(jīng)肽和去甲腎上腺素［7］。人體內(nèi)的血管受交感神經(jīng)纖維的支配發(fā)生收縮和舒張，交感舒血管纖維就可以在人體緊張和情緒激動時使骨骼肌血管舒張、血流量增加。針刺補法可以使交感神經(jīng)緊張度降低、血管管徑增大、血流量增加、血流加快，從而使人體表的溫度升高，這可能與交感舒血管纖維有關(guān)［8］。針刺可以提高局部組織能量代謝水平，ATP作為人體內(nèi)的直接供能物質(zhì)也是一種強大的舒張血管的物質(zhì)，它可以提高局部組織代謝水平，提高耗氧量，同樣也可以使得局部血流量加快。研究表明針灸還可能引起局部組織的耗氧量增加，代謝增強，代謝產(chǎn)物增加，從而引起局部小血管舒張［9］，這可能也與針刺調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性改善人體代謝水平有關(guān)。

2.2 針刺對微循環(huán)血流動力的影響

針刺對于血液流變學的影響和對微循環(huán)形態(tài)學的影響的結(jié)果是研究比較廣泛而且研究時間較早的一種觀察針刺對于機體影響的指標。在很多臨床和實驗研究中多可以觀察到針刺后對于局部和遠端的微循環(huán)血液流速和形態(tài)的改變。這種變化是良性的調(diào)節(jié)，可以使痙攣狀態(tài)的血管舒張，同時可以加快血流速度發(fā)揮縮血管效應(yīng)。在實驗研究中發(fā)現(xiàn)針刺并對損傷局部組織加熱(艾灸加熱或局部熱療)可明顯改善外傷后所導致的微循環(huán)障礙，并且可以改善急性期的炎癥、細胞變性壞死，有助于后期的毛細血管生長、成肌細胞和肌管的形成［10］。在針刺與熱療并用的情況下雖然可以促進損傷后肌肉的恢復(fù)，但并不能具體闡述針刺與熱療的關(guān)系，在不同針刺手法治療損傷肌肉的實驗?zāi)Ｐ椭?，結(jié)果顯示針刺與熱療針刺組都對于砸傷后的腓腸肌有促進微循環(huán)障礙恢復(fù)的作用，而且熱療加針刺組能更明顯改善微循環(huán)障礙，說明加熱在針刺療法中起到很重要的作用［11］。對于局部組織熱敷(熱療)可以緩解局部周圍血管的痙攣改善血液淤積狀態(tài)，是一種常見的治療慢性損傷的手段，是一種局部的物理性治療手段。通過多普勒血流觀測儀器的實驗得出針刺可以發(fā)揮全身樣的調(diào)節(jié)機體微循環(huán)作用，并且可以偱經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)揮遠治作用［12］。在針刺人體“足三里”穴對經(jīng)絡(luò)上的微循環(huán)血流量的研究顯示，針刺可以提高“足三里”周圍及循經(jīng)線上的皮下微循環(huán)血流量而且具有針刺時的即刻效應(yīng)(針刺時發(fā)生短暫的6～10 min的穴位區(qū)的血流量增加，在捻動針后拔針后仍可維持20 min的高頻快波疊加在慢波的圖形)，說明針刺效應(yīng)的發(fā)揮不是一種應(yīng)激反應(yīng)，可以提示針刺“足三里”可以改善機體微循環(huán)［13］。在針刺治療外傷所致脊髓損傷后微循環(huán)障礙模型中［14］，電針能夠明顯改善損傷后血流量，抑制血流量下降，這可能與改善脊髓血管平滑肌痙攣有關(guān)，并且在實驗中發(fā)現(xiàn)加大刺激強度加快了血流量的下降趨勢，從而反映了刺激強度的增大可能加重了局部血管平滑肌的痙攣狀態(tài)，提示針刺強度與損傷后血流量改善存在閾值關(guān)系。一些針對于失神經(jīng)肌萎縮的研究［15］，發(fā)現(xiàn)低頻電針治療通過電刺激引起誘發(fā)肌肉的被動性收縮，同時肌肉收縮的擠壓作用也促進血液循環(huán)，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產(chǎn)物堆積，延緩肌肉細胞的萎縮過程。

綜上，針刺治療可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動、改善微循環(huán)形態(tài)與血流動力學狀況，使得針刺局部與遠隔部位的血流量與血流速度發(fā)生良性變化，使病灶組織的血氧供應(yīng)量增加。針刺的這種微循環(huán)調(diào)節(jié)作用對于萎縮的失神經(jīng)肌肉具有改善其代謝狀態(tài)、增加肌肉組織供氧、改善肌纖維缺氧狀態(tài)的作用，是對損傷后失去神經(jīng)支配的肌肉組織的一種良性刺激?，F(xiàn)有文獻還沒有證據(jù)說明針刺能夠增加失神經(jīng)肌肉內(nèi)毛細血管的數(shù)量。

3 結(jié)論

周圍神經(jīng)損傷后其發(fā)生的失神經(jīng)肌萎縮的機制尚不完全清楚，微循環(huán)障礙、血管壁結(jié)構(gòu)改變是發(fā)生失神經(jīng)肌萎縮的機制之一，但在微循環(huán)系統(tǒng)所發(fā)生的變化與肌肉萎縮是否是同一機制現(xiàn)在仍在研究中。從現(xiàn)代研究得出，失神經(jīng)肌萎縮的退行性改變是以代謝減慢為特點，微循環(huán)障礙是其表現(xiàn)形式之一。改善骨骼肌供氧狀態(tài)、適度增加骨骼肌刺激和被動收縮、改善血運是能夠延緩肌萎縮的方法。針刺尤其是低頻電針能促進周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)，改善失神經(jīng)肌肉微循環(huán)障礙，改善靜脈回流，防止肌肉內(nèi)有害物質(zhì)堆積，可以成為失神經(jīng)肌萎縮的有效恢復(fù)手段?，F(xiàn)階段在針刺對于失神經(jīng)肌肉的微循環(huán)影響包括3個方面:第一，電針所誘發(fā)的肌肉被動收縮所產(chǎn)生的擠壓作用對微循環(huán)血流動力影響，并可以改善微循環(huán)障礙;第二，針刺通過神經(jīng)調(diào)節(jié)作用改善代謝狀態(tài)，有助于提高局部萎縮肌肉微循環(huán)血流量;第三，針刺直接刺激與熱療結(jié)合可以緩解局部微循環(huán)淤積情況。

筆者認為，對于針刺的機制探討研究中，失神經(jīng)模型可以成為研究針刺作用機制的實驗方法，通過對失神經(jīng)動物模型的研究找到針刺對機體在排除神經(jīng)干擾情況下的治療機制?，F(xiàn)階段針刺對失神經(jīng)肌肉的影響研究處于組織形態(tài)學觀察階段并且針對性研究較少。通過針刺對失神經(jīng)肌肉微循環(huán)系統(tǒng)的研究開辟針刺對其他病因引起的肌萎縮新的治療途徑。

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