黃煉紅 雷惠新 林守華

關于顳葉癲癇睡眠腦電圖的研究已有相關報到，但是各研究的結果有所差異，可能與病例的類型及睡眠分期的判定不同有關。本研究僅選擇普通頭皮電極為一側大腦半球的正相尖波(有的波及對側或左右交替出現(xiàn))，同時蝶骨電極陽性的，同時蝶骨電極陽性患者進行研究，探討此種類型患者在非快速眼動期 (Non Rapid Eye Movement，NREM)腦電圖異常放電的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇2009年1月至2012年7月住院行長程視頻腦電圖檢查的患者25例，所有病例均符合1989年國際抗癲癇聯(lián)盟 (International League Against Epilepsy，ILAE)癲癇及癲癇綜合征的分類關于顳葉癲癇的診斷標準［1，2］，并且所有病例均具備普通頭皮電極為一側大腦半球的正相尖波有的波及對側或左右交替出現(xiàn)，同時蝶骨電極陽性的特點。其中男14例，女11例，年齡13～61歲，平均(33.7±10.9)歲。

1.2 分析方法 25例住院病例均詳細詢問病史及行神經系統(tǒng)體格檢查，對于臨床發(fā)作仔細詢問意識障礙前的感覺及癥狀，意識障礙時的表現(xiàn)及發(fā)作后狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間及發(fā)作頻率。采用意大利siriousBB32多導數字化視頻腦電圖儀，按國際標準10～20系統(tǒng)放置電極，頭皮電極采用單極導聯(lián)(耳極、平均電極為參考電極)及雙極導聯(lián);與頭皮電極同步描記蝶骨電極，蝶骨電極采用0.35 mm×50 mm毫針電極，在下關穴進針3 mm～4 mm。同時記錄頭皮電極及蝶骨電極5～10 min。

24 h描記清醒及自然睡眠腦電圖。對清醒和NREM的腦電圖描記進行人工逐幀分析(每10秒為1幀)，以每10秒尖波出現(xiàn)數最多的值進行比較。所有患者均行頭顱磁共振檢查 (Magnetic Resonance Imaging，MRI)、心電圖、血常規(guī)及血液生化等。

2 結果

2.1 頭顱MRI及病因 頭顱MRI顯示與顳葉海馬相關病變的8例，其中海馬萎縮或硬化5例，海馬頭腫脹1例，外傷后軟化、囊腫1例，左顳葉海綿狀血管瘤γ-刀術后1例;多發(fā)性腦梗死4例，其中先心換瓣手術后1例，高血壓、糖尿病1例;顱內多發(fā)性鈣化1例，為甲狀旁腺功能減退;炎癥脫髓鞘1例;頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常11例，其中有明確頭部外傷史3例，合并甲狀腺功能亢進1例，妊娠期間起病1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為復雜部分性發(fā)作的精神意識障礙:表現(xiàn)為突然呆立10例，神智茫然朦朧、腦內空白6例，對環(huán)境不認識2例，無緣的恐懼感2例，暴怒1例。自動癥發(fā)作:表現(xiàn)為口部自動癥的口唇、咀嚼、吞咽動作7例;手部的不自主動作摸索2例，抖動3例;某些復雜協(xié)調自動癥5例，包括不自主重復動作、摔東西、打人;不自主發(fā)聲3例，表現(xiàn)為呻吟、不能被理解的言語。自主神經發(fā)作:表現(xiàn)為胃氣上逆3例，面色蒼白、出汗2例，畏冷1例，以腹痛為先兆1例?；眯?例。有7例患者其先兆為不適感而無法描述。繼發(fā)全面性強直陣攣例13例。

2.3 清醒及自然睡眠腦電圖 背景活動:本組資料α節(jié)律調節(jié)不好的17例，占68%;慢波增多15例，占60%。以每10秒計數尖波放電最大次數與清醒時的頭皮電極相比，NREMⅠ期尖波放電增加的17例(占68%)，減少的2例(占8%)，與清醒時相同的6例(占24%);NREMⅡ期增加的19例(占76%)，減少的1例(占4%)，與清醒時相同的5例(占20%);NREMⅢ期增加的12例(占48%)，減少的8例(占32%)，與清醒時相同的5例(占20%);NREMⅣ期增加的6例(占 24%)，減少的 13例(占 52%)，相同的 4例(占16%)，2例未進入NREMⅣ期睡眠。

尖波放電在NREM各期中出現(xiàn)的最大次數的比較，在NREM的Ⅰ、Ⅱ期尖波出現(xiàn)次數慢波睡眠期明顯增多，24例，僅1例NREMⅢ期較NREMⅠ、Ⅱ期略增多;在NREMⅣ期，尖波出現(xiàn)頻率較NREMⅢ期更少，13例較睡眠Ⅲ期減少，其中8例無尖波發(fā)放。

清醒時蝶骨電極為單側放電19例，雙側交替出現(xiàn)6例，而在NREM時頭皮電極顯示單側16例，雙側交替出現(xiàn)的9例。

3 討論

顳葉癲癇由于病灶起源的不同，臨床表現(xiàn)及腦電圖檢查結果不同，故顳葉癲癇的類型也各不相同。本文選擇的病例有一定的共性，即為蝶骨電極為負相尖波、棘波，而在普通頭皮電極同步描記為一側半球的正相尖波，同時在頭皮電極記錄到的尖波波幅較低，而非某顳區(qū)的異常放電，此種頭皮電極的正相尖波為耳極活化現(xiàn)象［3］，而非近皮層處某顳區(qū)的異常放電，所以這種類型的顳葉癲癇的定位高度提示放電灶位置較深，在顳葉的內側或底部。結合本組患者的發(fā)作均有精神癥狀性發(fā)作、自動整形性發(fā)作、自主神經性發(fā)作等，筆者認為與顳葉內側或邊緣系統(tǒng)性癲癇有關。

本研究發(fā)現(xiàn)這種正相的尖波在NREMⅠ、Ⅱ期較清醒時增多，也比NREMⅢ、Ⅳ增多，在NREMⅣ出現(xiàn)率最低甚至不出現(xiàn)。頭皮腦電圖描記到腦波與近電極處大腦皮層的電活動有關，大腦皮層電的興奮性與皮層神經細胞自身的狀態(tài)及丘腦、腦干網狀系統(tǒng)的傳入調節(jié)有關，睡眠時皮層神經元的細胞膜的膜電位發(fā)生改變，丘腦與皮質、腦干網狀上行激活和抑制系統(tǒng)與皮質等的各種關聯(lián)發(fā)生變化［3，4］，與NREM各期尖波出現(xiàn)率的不同有關。有資料認為睡眠使中腦網狀為中心的上行激活系統(tǒng)功能減退，因而位于上位的大腦皮質及邊緣系統(tǒng)等脫離支配而釋放，成為爆發(fā)波發(fā)生的合適條件［5］。在慢波睡眠期，膜電位的過度超極化狀態(tài)，處于電生理活動的相對不應期［4］，而異常放電相對減少。

睡眠時異常放電較清醒時有增多的趨勢［6］，本實驗顯示睡眠時有3例患者，被發(fā)現(xiàn)有新增加的對側的異常放電，自然睡眠腦電圖檢查能增加新的致癇灶的檢出，對于癲癇的定位診斷有一定的價值。頭皮電極在癲癇波定位上不如深部電極，但它為無創(chuàng)檢查，長程視頻腦電圖的結果對于顱內電極放置的定位有指導意義。

關于睡眠期異常放電的檢出率，各報導有所差異［6］，可能與病例的選擇及睡眠的分期差異有關，所以本實驗室采用手工分析結合同步視頻情況，進行分期。NREMⅠ期為清醒進入時，視頻錄像顯示患者閉眼安靜狀態(tài)而非睜眼安靜狀態(tài)(二者有類似的低幅的腦電活動)，出現(xiàn)頂尖波。NREMⅡ期為Ⅰ期進入，出現(xiàn)睡眠的紡錘波及峰錘波。依次進入慢波睡眠期出現(xiàn) δ節(jié)律，20% ～50%為 NREMⅢ期，50%以上為NREMⅣ，Ⅳ期基本不出現(xiàn)錘波。在老年人δ波波幅較低，且很少進入Ⅳ期睡眠。

總之，本研究顯示蝶骨電極尖波、棘波，且同步頭皮電極腦電圖具有一側大腦半球的正相尖波(有的波及對側或左右交替出現(xiàn))的癲癇患者，此種頭皮電極的正相尖波放電，在睡眠時有增多的趨勢;具有在NREMⅠ、Ⅱ期出現(xiàn)率增多的特點，而在慢波睡眠期相對較少;自然睡眠腦電圖檢查還會增加發(fā)現(xiàn)對側至癇灶的幾率，對癲癇的定側定位及深部電極的放置有指導意義。

［1］周東，汪穎，吳遜.國際抗癲癇聯(lián)盟委員會關于癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議.中華神經科雜志，2003，36(4):302-307.

［2］任連坤，吳立文，劉屹，等.國際癲癎發(fā)作分類建議(2001年)在部分性發(fā)作中的應用.中華神經科雜志，2005，11(38):699-700.

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