劉湘君

急性心包炎指心包的急性炎癥導(dǎo)致心包表面纖維素沉積和心包腔內(nèi)液體積聚，滲出液可以是漿液纖維蛋白性、血性或膿性，可由病毒、細(xì)菌結(jié)核桿菌等病原感染、自身免疫性疾病、代謝性疾病、腫瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包積液。收集臨床2010年6月至2011年12月收治的急性心包炎患者80例的臨床治療體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例急性心包炎患者，男性48例，女性32例，年齡14.5～63歲，平均48.5歲。發(fā)病至入院時(shí)間8～30 d，平均13.6 d。有發(fā)熱、心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，心率98～145次/min，脈壓差18～35 mm Hg，心臟壓塞30例，腹水16例，心功能不全28例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有胸痛、特征性ECG變化以及心包摩擦音可做出診斷。白細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率升高較常見。X線檢查對(duì)稱性增大，大血管輪廓消失;若心影快速變化而肺野保持清晰應(yīng)疑為心包積液。如果心影快速增大是由心力衰竭所致，則應(yīng)有肺淤血。有心肌功能障礙的表現(xiàn)(如S3奔馬律)，伴 cTnT或 cTnI、CK-MB、TNF升高和(或)ST段弓背向上抬高，則提示心包心肌炎。

1.3 方法 藥物治療首選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)吲哚美辛，但因其減少老年患者的冠狀動(dòng)脈血流，故不推薦用于60歲以上的患者?？蛇x用布洛芬，其具有副作用少、可以改善冠狀動(dòng)脈血流、有效劑量范圍較大等優(yōu)點(diǎn);心包內(nèi)給藥的副作用要低于全身應(yīng)用，且效果較好。恢復(fù)期患者應(yīng)注意隨訪，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)或心包縮窄征象。因?yàn)橐坏┳C實(shí)，早期手術(shù)治療的效果好、風(fēng)險(xiǎn)小。出現(xiàn)心臟壓塞癥狀時(shí)需行心包穿刺術(shù)，特別是急性心臟壓塞者應(yīng)立即進(jìn)行。穿刺前先做超聲心動(dòng)圖確定穿刺部位和方向，必要時(shí)預(yù)防性使用阿托品，避免迷走性低血壓的發(fā)生。抽液速度不宜過(guò)快，每次抽液量數(shù)百至1000 ml，必要時(shí)穿刺完畢后可向心包腔內(nèi)注入藥物。

2 結(jié)果

對(duì)原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對(duì)癥治療。對(duì)癥治療，76例視為治愈，4例視為治療有效或者好轉(zhuǎn)。

3 討論

大量心包積液一般容易確診，少量心包積液癥狀不典型時(shí)診斷難度大，有提示意義的方面包括突發(fā)的或進(jìn)行性加重的呼吸困難，體循環(huán)淤血征明顯，心電圖低電壓以及X線胸片心影增大等。找到心包積液原因是治療的根本，全身疾病伴發(fā)的心包積液重點(diǎn)治療原發(fā)病，大量積液時(shí)應(yīng)當(dāng)穿刺放液，不僅可以緩解癥狀，而且可以協(xié)助診斷［1］。找到心包積液原因是治療的根本，全身疾病伴發(fā)的心包積液重點(diǎn)治療原發(fā)病，大量積液時(shí)應(yīng)當(dāng)穿刺放液，不僅可以緩解癥狀，而且可以協(xié)助診斷。

急性心包炎的治療包括對(duì)原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對(duì)癥治療?；颊咭伺P床休息。胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)使用嗎啡類藥物。針對(duì)不同病因選擇相應(yīng)的藥物治療，并要注意藥物的毒副作用。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和血液系統(tǒng)反應(yīng)等。結(jié)核性心包炎時(shí)應(yīng)盡早開始抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長(zhǎng)的療程［2］。如出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，應(yīng)進(jìn)行心包穿刺放液;如滲液繼續(xù)產(chǎn)生或有心包縮窄表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)做心包切除，以防止發(fā)展為縮窄性心包炎;化膿性心包炎時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏選擇足量抗生素，并需要反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，如療效不顯著，即應(yīng)及早考慮心包切開引流，如引流發(fā)現(xiàn)心包增厚，則可作廣泛心包切除;非特異性心包炎時(shí)可以使用激素治療，如反復(fù)發(fā)作亦可考慮心包切除。心包穿刺主動(dòng)脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證，這類患者應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。如有條件，心包穿刺時(shí)可先作超聲定位。并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)電極相聯(lián)結(jié)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。為了保障患者安全，盡可能在心導(dǎo)管室X線與心電圖監(jiān)視下做心包穿刺。為避免迷走性反射引起患者血壓降低，還可以預(yù)防性地使用阿托品。常用穿刺部位:①患者采取半臥位，以胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處為穿刺點(diǎn)，針尖向上向后，緊貼胸骨后面進(jìn)針;②患者取坐位，以左側(cè)第五肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖向后向內(nèi)推進(jìn)，指向脊柱。建議采用前者，以防損傷胸膜及動(dòng)脈。術(shù)前必須認(rèn)真詳細(xì)的查體，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，進(jìn)針應(yīng)緩慢，當(dāng)感覺有心臟搏動(dòng)時(shí)，將針頭稍向后退，抽液不宜過(guò)快、過(guò)多，每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1L，以防急性右室擴(kuò)張。抽液后可向心包腔內(nèi)注人適量抗生素。如需持續(xù)引流，可經(jīng)軟性J字形導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管，然后插入多孔豬尾巴導(dǎo)管或深靜脈置管，待心包引流液小于25 ml/d時(shí)拔除導(dǎo)管。外傷性心包積血與化膿性心包炎均應(yīng)及時(shí)作外科引流。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:182-196.

［2］嚴(yán)國(guó)平.臨床心電學(xué)雜志.全國(guó)心電學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)，2005:114-115.