陳德霞

1 臨床資料

患者，男，43歲，因“雙腕、膝、肘腫痛反復(fù)發(fā)作3年”以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收入院。患者近3年來因受涼或勞累反復(fù)出現(xiàn)雙腕、膝、肘腫痛，伴晨僵2 h，曾于多家醫(yī)院就診，均按“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”治療，效欠佳。既往無重大病史可載。查體:一般情況可，心肺聽診無異常。雙腕腫脹壓痛，皮溫高，右肘可見一大小約1×1.5 cm的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無壓痛，雙膝、肘輕腫脹，壓痛，皮溫略高，雙膝蹲起困難，浮髕試驗(-)。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、尿素氮、肌酐、血尿酸、抗鏈O、血糖、血脂、離子、類風(fēng)濕因子均正常范圍，血沉34 mm/h，C反應(yīng)蛋白1.3 mg/dl，肝、膽、胰、脾、腎彩超示:未見異常。雙膝正側(cè)位片示:雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄。右肘皮下結(jié)節(jié)取活檢，光學(xué)顯微鏡示可見折光的針狀結(jié)晶。明確診斷:中醫(yī)診斷:痛風(fēng)(濕熱蘊結(jié));西醫(yī)診斷:痛風(fēng)。治療上予清熱解毒、抑制尿酸合成、堿化尿液等藥物，中藥以四妙散加減，并囑患者低嘌呤飲食，避免勞累、受涼、穿緊鞋，飲水至少2000 ml/d。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療14 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院時復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白均降至正常，血尿酸500umol/l。

2 討論

該患者雙腕、膝、肘腫脹疼痛，皮下結(jié)節(jié)，晨僵2 h，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。但作為臨床醫(yī)生，在診斷疾病時，應(yīng)以分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，又不能完全拘泥于該分類標(biāo)準(zhǔn)。就該患者而言，當(dāng)多家醫(yī)院按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療療效不理想時，應(yīng)該開闊思路，反思診斷是否正確，并及時取活檢以進(jìn)一步驗證診斷。該患者血尿酸水平也是引起誤診的一個原因，因為痛風(fēng)發(fā)作時，腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，促進(jìn)了尿酸排泄增加，血尿酸水平可能并無增高，需注意復(fù)查血尿酸。明確診斷后，調(diào)整治療方案，讓患者注意生活調(diào)攝，取得滿意療效。