朱吉榮 董瑞紅 常寅龍

動脈粥樣硬化作為全身動脈硬化的一個表現(xiàn)，其與冠狀動脈、腦動脈等血管粥樣硬化之間有著相似的病理生理基礎，而頸動脈系統(tǒng)是顱腦供血的主要來源，頸動脈粥樣硬化又是全身動脈粥樣硬化的一部分，因此頸動脈斑塊與心腦血管疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系[1-2]。頸動脈血管內膜的增厚、粥樣硬化斑塊形成及動脈狹窄程度均是引起缺血性腦血管病的危險因素[3]。糖尿病作為全身性疾病，與頸動脈粥樣硬化間亦存在著緊密聯(lián)系。

1 動脈粥樣硬化與心腦血管疾病關系的研究

1.1 動脈內膜中層厚度(IMT)近年來，許多研究者認為，動脈內膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)能反映血管壁增厚情況，Pignoli等[4]首先報道了超聲測量頸動脈IMT的方法，證實超聲能準確測定頸動脈IMT，并認為頸動脈IMT的早期改變會導致以后頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生。有人將超聲方法與病理組織學方法進行比較，發(fā)現(xiàn)超聲能準確測量動脈IMT，且動脈粥樣硬化時IMT的改變早于斑塊的發(fā)生[5]。研究表明，脈粥樣硬化的危險因素(如年齡、脂質代謝紊亂、吸煙、高血壓等)與頸動脈IMT增厚相關[6]，通過檢測頸動脈內中膜厚度、斑塊特征，血流速度及血流量等，及時了解和觀察頸動脈粥樣硬化程度，對指導臨床治療、觀察療效和判斷預后有重要參考價值[7]。

1.2 頸動脈粥樣斑塊與缺血性腦血管病 國外文獻報道，近68%缺血性腦血管病伴有不同程度的頸動脈粥樣硬化斑塊[8]，美國國立神經疾病和腦梗死研究所認為，23%的缺血性腦血管病是由于頸動脈病變所致。在發(fā)生缺血性腦梗塞的病因中，60%為頸動脈狹窄所致的血液動力學障礙[9-11]。在西方國家，因頸動脈粥樣硬化造成的缺血性卒中占19%~35%[12]，而我國尚缺乏大規(guī)模流行病學調查結果。

國內研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊的性質與腦梗死密切相關。軟斑及混合型潰瘍斑塊容易破裂、出血，形成血栓，隨血液流動到達顱內，發(fā)生腦梗死的幾率較高，而硬斑塊因表面鈣化，不易破裂脫落，故腦梗死發(fā)生率較低[13]。國外研究認為，嚴重頸動脈粥樣硬化的腦梗死患者，即使在藥物的干預下，復發(fā)率仍為15%~20%。國內研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化嚴重程度、狹窄程度以及潰瘍斑與腦梗死復發(fā)成正相關[14]。因此，對伴有頸動脈粥樣硬化的缺血性腦血管病患者，應采取積極措施預防復發(fā)，超聲作為藥物治療的監(jiān)測及隨訪檢測不失為一種可靠而簡便的手段。

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)不穩(wěn)定斑塊(也稱易損斑塊)，多為偏心性，其表面潰瘍形成、破裂及繼發(fā)血栓形成，是引起不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、心臟缺血性猝死在內的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作的主要病理基礎[15]。但至今為止，人們對斑塊破裂的認識還為回顧性認識，也就是說在急性心腦血管事件發(fā)生以后才認識到斑塊破裂。因此迫切需要一種技術在患者發(fā)生臨床事件前能識別出不穩(wěn)定斑塊，進行有效防治，這對降低急性心腦血管病的發(fā)生率、致殘率、病死率具有重要意義。

2 頸動脈斑塊各種輔助檢查技術優(yōu)缺點比較

2.1 動脈造影 頸動脈疾病的輔助檢查技術較多，既往認為動脈造影是診斷這類疾病的金標準。但由于其只能提供管腔的二維圖像，而不能顯示管壁、斑塊的特殊性改變，對不穩(wěn)定斑塊的識別既無敏感性又缺乏特異性。

2.2 多層螺旋CT 能充分顯示血管腔及周圍解剖的關系，不失為一種診斷硬化性血管病的有效方法，但在斑塊性質和組成成分的檢測上尚缺乏特異性。

2.3 電子束CT 對冠狀動脈發(fā)育異常、狹窄、搭橋、介入術后的血管情況均能做出比較準確的診斷。但在分辨穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊上，目前尚無明顯優(yōu)勢。

2.4 核磁共振(MRI)具有很高的空間分辨率，對斑塊的大小、體積及斑塊組成可以提供較為準確的信息，并且具有無創(chuàng)傷、無輻射性、可重復檢查等優(yōu)點[16]。

2.5 血管顯微鏡 可以分辨血管內黃色斑塊的密度，對血栓檢測敏感性很高。但血管顯微鏡不能檢測動脈壁各層情況，加上其有創(chuàng)性，限制了目前其在不穩(wěn)定斑塊評估中的應用。

2.6 彩色多普勒超聲 以上檢查技術或費用昂貴，或具有一定創(chuàng)傷性而不易被患者接受，限制了在人群中的普查應用。由于頸部動脈位于體表表淺的部位，易暴露，超聲檢查干擾小，易于觀察、易獲得高質量的圖像，是彩色多普勒超聲觀察動脈粥樣硬化斑塊理想的超聲成像窗口。

通過彩色多普勒超聲檢測可以明確檢測頸動脈血管內的情況，清晰顯示頸部動脈的三層結構，即內膜、中層及外膜，確定有無粥樣硬化斑塊形成。根據斑塊回聲強度和組織病理學改變可分為較均勻的低回聲脂質型軟斑塊、等回聲的纖維型斑塊、強回聲或伴有聲影的鈣化型硬斑塊、回聲強弱不均的潰瘍型混合斑塊。軟斑發(fā)展快，易于脫落出血，患者有癥狀，腦卒中的危險性較大，硬斑較穩(wěn)定，危險性小，常常無癥狀。近年的研究表明，IMT增厚的改變早于斑塊的發(fā)生，并可反映動脈粥樣硬化病變的程度[17]，從而為早期治療提供依據，為觀察藥物治療前后動脈粥樣硬化斑塊的微小變化提供了良好的條件。

目前超聲檢查是公認的診斷、評估動脈粥樣硬化疾病的有效手段，彩色多普勒超聲以其經濟、簡便、直觀、無創(chuàng)、無X線輻射、靈敏度高、重復性好等特點而極具普及價值，更易為患者接受，且和高清晰MRI或MRA及金標準DSA具有較好的一致性，據國內報道，無創(chuàng)性超聲技術對動脈檢測的準確性與腦血管造影的符合率高達90%[18]。超聲診斷的價值在于其能通過無創(chuàng)性的檢測方法，及時發(fā)現(xiàn)及精確測量頸動脈斑塊的分布、大小、范圍、性質、位置、成分、易損程度[19]及頸動脈狹窄的程度，并且可結合彩色多普勒對于狹窄程度<50%者進行評價，結合頻譜多普勒對狹窄程度>50%者進行評價。尤其能夠通過觀察斑塊的聲像學特征了解哪些斑塊是危險斑塊。對早期診斷、預防和治療具有重要的臨床指導意義，為預報和監(jiān)測心腦血管疾病及糖尿病的血管改變提供了一個途徑。

3 展望

隨著超聲設備的改善和圖像質量的提高，作為篩選血管病變的首選手段，彩色多普勒超聲檢測將被越來越多的臨床醫(yī)生所認可、應用。

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