賈玉芹 李麗麗

糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，其中95%患者為2型糖尿病[1]。糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未患糖尿病者，且后果更嚴(yán)重。約80%的糖尿病患者死于心血管疾病。這種危險(xiǎn)的增加不僅與高血糖有關(guān)，也涉及脂類代謝紊亂等危險(xiǎn)因素[2]。降低低密度脂蛋白膽固醇是防治動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的首要目標(biāo)。他汀類藥物對(duì)糖尿病患者心血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防的積極作用已十分明確。為了解本中心糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物現(xiàn)況，筆者對(duì)189例2型糖尿病患者進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1-5月本中心糖尿病科新建病歷189例，其中男84例，女105例，年齡36~78歲，平均56.3歲。去除不符合應(yīng)用指征者5例，將184例患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法 將2011年1-5月所建新病歷逐一進(jìn)行調(diào)查，對(duì)符合條件的患者進(jìn)行基本資料(性別、年齡、報(bào)銷費(fèi)別)以及是否合并有血脂異常、高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史，是否應(yīng)用他汀類藥物、應(yīng)用劑量，沒有應(yīng)用的原因是什么進(jìn)行調(diào)查，并留下電話號(hào)碼。去除不符合應(yīng)用指征者5例。對(duì)符合條件的184例患者進(jìn)行了調(diào)查。

1.3 降血脂治療應(yīng)用指征符合2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)：(1)在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白作為首要目標(biāo)，不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥以使低密度脂蛋白膽固醇在2.07 mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%~40%。(2)對(duì)沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5 mmol/L以上或總膽固醇在4.5 mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素(血脂異常、高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加)時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。

2 結(jié)果

2.1 在184例糖尿病患者中，應(yīng)用他汀類藥物者87例，占47.3%。其中醫(yī)保報(bào)銷者占70.3%，農(nóng)村合作醫(yī)療占27.9%，自費(fèi)者占1.8%。未應(yīng)用他汀類藥物者97例占52.7%。其中醫(yī)保報(bào)銷者占24.5%，農(nóng)村合作醫(yī)療占71.6%，自費(fèi)者占3.9%。

2.2 87例應(yīng)用他汀類藥物的患者中56例(64.3%)合并有血脂異常，25例(28.7%)患冠心病，6例(7.0%)有腦梗死病史。

2.3 97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中不知要應(yīng)用者45例(46.4%)，認(rèn)為價(jià)格高35例(36.1%)，擔(dān)心有副作用者17例(17.5%)。

2.4 97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中25例合并有高血壓，15例(15.5%)吸煙，10例(10.3%)有早發(fā)心血管疾病家族史，8例(8.2%)合并血脂異常，6例(6.2%)合并有蛋白尿。

2.5 應(yīng)用的他汀類藥物主要為辛伐他汀10~20 mg/d，每天花費(fèi)為1.8~3.6元。阿托伐他汀10~20 mg/d，每天花費(fèi)為4.45~8.9元。

3 討論

3.1 本調(diào)查中，僅有47.3%的2型糖尿病患者應(yīng)用了他汀類降脂藥，其中合并血脂高、冠心病及腦梗死的使用率相對(duì)高。97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中不知要應(yīng)用者45例(46.4%)?？梢娽t(yī)務(wù)人員對(duì)他汀類藥物使用的必要性認(rèn)識(shí)不足，部分醫(yī)師仍根據(jù)基礎(chǔ)血脂水平指導(dǎo)降脂治療。事實(shí)上國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則是應(yīng)根據(jù)CVD發(fā)病的綜合危險(xiǎn)因素來決定干預(yù)的強(qiáng)弱，而非根據(jù)血脂水平。有糖尿病而無冠心病患者心血管危險(xiǎn)與有心肌梗死而無糖尿病者相等，糖尿病患者一旦出現(xiàn)冠心病其預(yù)后比無糖尿病者差很多。治療患者對(duì)糖尿病應(yīng)用他汀類降脂藥不慎了解。這就要求：(1)加強(qiáng)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，縮小臨床工作與指南推薦之間的差距。(2)在工作中多與患者進(jìn)行交流，讓其明白應(yīng)用該藥的重要性，這將有助于患者對(duì)該藥的依從性。(3)通過健康大課堂、家庭保健員等多種形式加強(qiáng)2型糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物相關(guān)知識(shí)的宣傳，以增加其知曉率。

3.2 33%的患者擔(dān)心有副作用而不敢應(yīng)用，多年的循證醫(yī)學(xué)研究表明，他汀類藥的療效得到支持，其安全性也得到充分的肯定[3]?？隙ㄅc倡導(dǎo)他汀類藥物安全性不等于每一位服用他汀類藥的個(gè)體一定不會(huì)出現(xiàn)安全問題。對(duì)所有應(yīng)用的患者應(yīng)重視該藥物的安全性及不良反應(yīng)。

3.3 36.1%的患者認(rèn)為價(jià)格高。本中心面對(duì)的糖尿病患者大部分為來自農(nóng)村的老百姓，藥物的價(jià)格相對(duì)較高，而報(bào)銷比例僅為35%，對(duì)于這部分患者還有些難于接受，這就要求政府加大農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)這部分人群的門診報(bào)銷比例，醫(yī)生盡可能為其選擇價(jià)格低廉的他汀類藥物，讓他們吃得起藥。

近年來我國(guó)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分把握機(jī)會(huì)加強(qiáng)自身再教育，提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行廣泛的健康教育，提高患者的治療意識(shí)和依從性[4]。努力縮小臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦之間的差距，促進(jìn)他汀類藥物在社區(qū)臨床中的合理使用。

[1]馬珊珊，張愛琴，婁曉璐，等.2型糖尿病及其并發(fā)癥的治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(33):269-271.

[2]陸宗良.糖尿病患者血脂異常的治療[J].中國(guó)糖尿病雜志，2007，15(1):2-4.

[3]仝其廣.他汀類藥的安全性[J].嶺南心血管病雜志，2007，13(6):386-389.

[4]奚齊紅，武承榮，倪建萍，等.2型糖尿病社區(qū)健康教育效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(6)：27-29.