賈玉芹 李麗麗

糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，其中95%患者為2型糖尿病[1]。糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險遠遠大于未患糖尿病者，且后果更嚴重。約80%的糖尿病患者死于心血管疾病。這種危險的增加不僅與高血糖有關(guān)，也涉及脂類代謝紊亂等危險因素[2]。降低低密度脂蛋白膽固醇是防治動脈粥樣硬化心血管疾病的首要目標。他汀類藥物對糖尿病患者心血管疾病的一、二級預(yù)防的積極作用已十分明確。為了解本中心糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物現(xiàn)況，筆者對189例2型糖尿病患者進行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1-5月本中心糖尿病科新建病歷189例，其中男84例，女105例，年齡36~78歲，平均56.3歲。去除不符合應(yīng)用指征者5例，將184例患者作為研究對象。

1.2 方法 將2011年1-5月所建新病歷逐一進行調(diào)查，對符合條件的患者進行基本資料(性別、年齡、報銷費別)以及是否合并有血脂異常、高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史，是否應(yīng)用他汀類藥物、應(yīng)用劑量，沒有應(yīng)用的原因是什么進行調(diào)查，并留下電話號碼。去除不符合應(yīng)用指征者5例。對符合條件的184例患者進行了調(diào)查。

1.3 降血脂治療應(yīng)用指征符合2010版《中國2型糖尿病防治指南》推薦標準：(1)在進行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低低密度脂蛋白作為首要目標，不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥以使低密度脂蛋白膽固醇在2.07 mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%~40%。(2)對沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5 mmol/L以上或總膽固醇在4.5 mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素(血脂異常、高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加)時亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。

2 結(jié)果

2.1 在184例糖尿病患者中，應(yīng)用他汀類藥物者87例，占47.3%。其中醫(yī)保報銷者占70.3%，農(nóng)村合作醫(yī)療占27.9%，自費者占1.8%。未應(yīng)用他汀類藥物者97例占52.7%。其中醫(yī)保報銷者占24.5%，農(nóng)村合作醫(yī)療占71.6%，自費者占3.9%。

2.2 87例應(yīng)用他汀類藥物的患者中56例(64.3%)合并有血脂異常，25例(28.7%)患冠心病，6例(7.0%)有腦梗死病史。

2.3 97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中不知要應(yīng)用者45例(46.4%)，認為價格高35例(36.1%)，擔(dān)心有副作用者17例(17.5%)。

2.4 97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中25例合并有高血壓，15例(15.5%)吸煙，10例(10.3%)有早發(fā)心血管疾病家族史，8例(8.2%)合并血脂異常，6例(6.2%)合并有蛋白尿。

2.5 應(yīng)用的他汀類藥物主要為辛伐他汀10~20 mg/d，每天花費為1.8~3.6元。阿托伐他汀10~20 mg/d，每天花費為4.45~8.9元。

3 討論

3.1 本調(diào)查中，僅有47.3%的2型糖尿病患者應(yīng)用了他汀類降脂藥，其中合并血脂高、冠心病及腦梗死的使用率相對高。97例未應(yīng)用他汀類藥物的患者中不知要應(yīng)用者45例(46.4%)。可見醫(yī)務(wù)人員對他汀類藥物使用的必要性認識不足，部分醫(yī)師仍根據(jù)基礎(chǔ)血脂水平指導(dǎo)降脂治療。事實上國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則是應(yīng)根據(jù)CVD發(fā)病的綜合危險因素來決定干預(yù)的強弱，而非根據(jù)血脂水平。有糖尿病而無冠心病患者心血管危險與有心肌梗死而無糖尿病者相等，糖尿病患者一旦出現(xiàn)冠心病其預(yù)后比無糖尿病者差很多。治療患者對糖尿病應(yīng)用他汀類降脂藥不慎了解。這就要求：(1)加強醫(yī)生專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，與時俱進，縮小臨床工作與指南推薦之間的差距。(2)在工作中多與患者進行交流，讓其明白應(yīng)用該藥的重要性，這將有助于患者對該藥的依從性。(3)通過健康大課堂、家庭保健員等多種形式加強2型糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物相關(guān)知識的宣傳，以增加其知曉率。

3.2 33%的患者擔(dān)心有副作用而不敢應(yīng)用，多年的循證醫(yī)學(xué)研究表明，他汀類藥的療效得到支持，其安全性也得到充分的肯定[3]?？隙ㄅc倡導(dǎo)他汀類藥物安全性不等于每一位服用他汀類藥的個體一定不會出現(xiàn)安全問題。對所有應(yīng)用的患者應(yīng)重視該藥物的安全性及不良反應(yīng)。

3.3 36.1%的患者認為價格高。本中心面對的糖尿病患者大部分為來自農(nóng)村的老百姓，藥物的價格相對較高，而報銷比例僅為35%，對于這部分患者還有些難于接受，這就要求政府加大農(nóng)村合作醫(yī)療對這部分人群的門診報銷比例，醫(yī)生盡可能為其選擇價格低廉的他汀類藥物，讓他們吃得起藥。

近年來我國大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分把握機會加強自身再教育，提高業(yè)務(wù)水平。同時要對患者進行廣泛的健康教育，提高患者的治療意識和依從性[4]。努力縮小臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦之間的差距，促進他汀類藥物在社區(qū)臨床中的合理使用。

[1]馬珊珊，張愛琴，婁曉璐，等.2型糖尿病及其并發(fā)癥的治療進展[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(33):269-271.

[2]陸宗良.糖尿病患者血脂異常的治療[J].中國糖尿病雜志，2007，15(1):2-4.

[3]仝其廣.他汀類藥的安全性[J].嶺南心血管病雜志，2007，13(6):386-389.

[4]奚齊紅，武承榮，倪建萍，等.2型糖尿病社區(qū)健康教育效果評價[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(6)：27-29.