韓乃晉

成人腸套疊螺旋CT診斷分析

韓乃晉①

目的：探討成人腸套疊的病理基礎(chǔ)及CT診斷價(jià)值。方法：回顧性分析手術(shù)后病理證實(shí)的65例成人腸套疊CT表現(xiàn)。結(jié)果：65例成人腸套疊的病因分別為：結(jié)腸癌38例，淋巴瘤7例，平滑肌瘤6例，脂肪瘤5例，結(jié)腸息肉4例，轉(zhuǎn)移瘤3例，術(shù)后粘連2例。CT直接征象：靶征49例，腎形征11例，彗星尾征5例。CT間接征象：腸管壁增厚49例，腸梗阻46例。結(jié)論：腸套疊CT表現(xiàn)比較典型，其原發(fā)病變CT檢出率高，部分病變可做定性診斷。因此，CT檢查對(duì)成人腸套疊有重要的診斷價(jià)值。

腸套疊； 斷層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)； 成年人

成人腸套疊是少見(jiàn)急腹癥類(lèi)型，一般為慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，常規(guī)稀鋇灌腸有時(shí)診斷困難，而且無(wú)法準(zhǔn)確判斷腸套疊原因。近年來(lái)，隨著CT的廣泛應(yīng)用，CT既可清晰顯示腹腔內(nèi)腸套疊情況，又可檢出原發(fā)腸道病變而明確病因，現(xiàn)為急腹癥患者常用的檢查方法?，F(xiàn)報(bào)道筆者所在醫(yī)院自2009年1月-2012年1月收集并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的65例成人腸套疊。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文著重討論其CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2009年1月-2012年1月經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)并手術(shù)證實(shí)的65例腸套疊。男35例，女30例，年齡27～79歲，平均年齡(50.43±3.62)歲。病程2 d～13個(gè)月不等。亞急性者和慢性者51例，急性者14例。癥狀：全部病例均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門(mén)停止排便、排氣等腸梗阻表現(xiàn)，亞急性、慢性發(fā)作者，腹痛有緩解期。急性者持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇。腹痛發(fā)作伴有惡心49例，便血37例，肛門(mén)停止排氣21例，嘔吐15例。腹部捫及包塊49例，發(fā)燒17例。

1.2 檢查方法 使用Somotom 64層螺旋CT機(jī)，11例掃描前給予口服1%～2%復(fù)方泛影葡胺500～1000 ml，其余患者因年齡大、嘔吐或腹痛明顯等原因未口服對(duì)比劑。11例在常規(guī)CT平掃后高壓注射器注射歐乃派克100 ml，再行CT橫斷強(qiáng)化掃描，掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合水平，掃描層厚5 mm，層厚5 mm，窗寬280 Hu，床位45 Hu。

2 結(jié)果

2.1 套疊部位分型 按腸套疊的部位分為：小腸型腸套疊12例，小腸-結(jié)腸套疊39例，結(jié)-結(jié)型腸套疊14例。

2.2 術(shù)后病理 惡性病變包括結(jié)腸癌38例，淋巴瘤7例，轉(zhuǎn)移瘤3例，共46例，良性病變包括平滑肌瘤6例，脂肪瘤5例，結(jié)腸息肉4例，術(shù)后粘連2例，共19例。

2.3 CT表現(xiàn) CT直接征象：靶征49例，腎形征11例，彗星尾征5例，其間腸系膜脂肪套入形成半月征或環(huán)形征象38例，如套入部與鞘部腸壁間的氣體則形成偏心或外周氣泡21例。CT間接征象：腸管壁增厚49例，腸梗阻46例，近端腸管擴(kuò)張41例，鄰近腸系膜水腫增厚19例，腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大18例。

2.4 CT掃描診斷符合情況 術(shù)前CT檢查時(shí)均對(duì)腸套疊及發(fā)生部位作出明確診斷，對(duì)原發(fā)病因作出提示性診斷。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 腸套疊分急性和慢性腸套疊兩種。前者是常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于2歲以下小兒，又稱兒童型腸套疊，其中95%以上為原發(fā)性腸套疊，即由腸蠕動(dòng)的節(jié)律紊亂所致；后者多發(fā)于成人，故又稱成人型腸套疊，多繼發(fā)于結(jié)腸息肉和腺瘤[1]。依病理解剖部位可將其分為三型：即小腸型、回結(jié)腸型和結(jié)腸型。主要臨床癥狀是腹痛、便血和腹部軟組織腫塊。CT除典型的腸梗阻表現(xiàn)外，套疊部表現(xiàn)為特征性的靶征、臘腸樣、香蕉狀[2]。

成人腸套疊多由器質(zhì)性病變引起，多數(shù)小腸腸套疊繼發(fā)于良性病變，包括腫瘤(脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤)、腸粘連、Meckel氏憩室，炎癥及外傷等[3]。然而，結(jié)腸型腸套疊則更多由惡性病變繼發(fā)，惡性病變有：淋巴瘤、腸癌、轉(zhuǎn)移癌、平滑肌肉瘤等。本組65例繼發(fā)性腸套疊病因中，良性者以平滑肌瘤最常見(jiàn)，其次為脂肪瘤；惡性者以結(jié)腸癌最常見(jiàn)，其次為淋巴瘤。發(fā)病機(jī)制為腸蠕動(dòng)首先在刺激點(diǎn)下方產(chǎn)生一個(gè)縮窄環(huán)，在其上方產(chǎn)生一個(gè)松弛環(huán)，通過(guò)不停地蠕動(dòng)，近端縮窄環(huán)(套入部)逐漸套入遠(yuǎn)端松弛環(huán)(鞘部)。

3.2 病理變化 腸套疊的發(fā)生與腸管的解剖特點(diǎn)(如盲腸活動(dòng)度過(guò)大)、病理因素(如腸息肉和腸腫瘤)以及腸功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常(如嬰幼兒常發(fā)生在突然改變食物、斷乳前后或腹瀉以后)有關(guān)。按照發(fā)生的部位，腸套疊分為小腸套疊(小腸套入小腸)，結(jié)腸套疊(結(jié)腸套入結(jié)腸)和回盲部套疊(回腸套入結(jié)腸內(nèi))。一段腸管套入遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)稱單套疊；若單套疊的腸管再套入相連的腸管稱復(fù)套疊。各型腸套疊以回盲部套疊最常見(jiàn)。腸套疊形成后，不僅造成腸腔梗阻，而且套入的腸管因腸系膜血管受壓，血運(yùn)發(fā)生障礙，可發(fā)生腸壞死，因此屬絞窄性腸梗阻。

除急性腸套疊外，尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，多見(jiàn)于成人。發(fā)病與腸息肉、腸腫瘤有關(guān)。腸梗阻多為不完全性，發(fā)生便血者不多見(jiàn)，癥狀較輕，也可自行復(fù)位，因此檢查時(shí)常為陰性。

3.3 腸套疊的CT表現(xiàn) 近年來(lái)，螺旋CT的廣泛應(yīng)用，使得該病術(shù)前診斷率大為提高，特別當(dāng)出現(xiàn)典型的CT征象時(shí)，其影像診斷敏感性接近100%[4]，腸套疊CT表現(xiàn)最具特征性及典型性的直接征象是“靶征”或稱“同心圓征”，它反映了套疊的各層腸壁、腸腔及腸系膜間的解剖關(guān)系、CT征象。隨著腸管的不間斷蠕動(dòng)、套疊范圍增大及套疊長(zhǎng)軸與CT掃描層面角度的不同，在CT上可見(jiàn)到“腎形征”、“彗星尾征”，“腎形征”為套鞘部游離緣與套入部近端腸管及腸系膜的CT斜切面圖像，其中游離的套鞘呈弧形圍繞套入部，狀若腎輪廓外形，而套入部近端腸管、腸系膜狀若腎蒂[5]。“慧星尾征”即套疊近端腸系膜血管牽拉聚攏形成的征象；除了以上典型直接征象外，還可見(jiàn)到伴隨的間接征象，如腸梗阻，表現(xiàn)為近端腸管積液積氣擴(kuò)張，腸管皺襞消失，內(nèi)見(jiàn)氣液平面；如套疊段腸管壁增厚水腫，腸系膜間脂肪模糊密度增高，提示血運(yùn)障礙或腫瘤浸潤(rùn)；當(dāng)腸壁內(nèi)出現(xiàn)小氣泡影時(shí)，提示腸管缺血壞死；部分患者可出現(xiàn)腹腔積液，部分惡性腫瘤可出現(xiàn)腸系膜及筋膜受累，腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)腫大[6]。

還應(yīng)注意鑒別原發(fā)病變的良、惡性，小腸套疊常見(jiàn)于良性病變，結(jié)腸套疊多見(jiàn)于惡性病變。大部分腸道腫瘤都具有典型的CT征象，例如結(jié)腸癌可見(jiàn)突入腸腔內(nèi)的分葉狀軟組織腫塊，伴周?chē)c管壁不均勻性增厚，周?chē)窘?rùn)密度增高，4處淋巴瘤表現(xiàn)為腸管壁均勻增厚及分葉狀腫塊，平滑肌瘤呈邊緣光整的類(lèi)圓形腫塊，中央可見(jiàn)低密度壞死區(qū)。

CT對(duì)腸套疊不僅可以明確診斷，還可以明確腸套疊累及范圍、腸壁有無(wú)缺血壞死，發(fā)現(xiàn)病因，判斷腸道腫瘤的良惡性。CT檢查與X線空氣或鋇劑灌腸檢查比較，簡(jiǎn)便、迅速，特別是對(duì)腸梗阻明顯或已有腹膜炎癥狀的患者，空氣或鋇劑灌腸檢查屬于禁忌證。因此，CT檢查是成人腸套疊較理想的影像檢查方法，應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.041

①山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院 山東 章丘 250200

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2012-03-16) (本文編輯：李靜)