王宏家 于忠慧 孟祥鳳

吉林省吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林吉林 132021

自Kuntscher發(fā)明了帶鎖髓內(nèi)針以來，髓內(nèi)針技術(shù)因適用廣泛得到迅速的發(fā)展和改進(jìn)。近年來逐漸成為肱骨干骨折的主要治療方法之一。本院2009年4月～2012年1月使用遠(yuǎn)端帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療肱骨干骨折42例，術(shù)后并發(fā)橈神經(jīng)損傷3例，損傷率為7.14%，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，其中，男2例，年齡分別為23、35歲，女1例，年齡38歲。均為閉合性骨折，其中，上段1例、中段2例。術(shù)前均無橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)。手術(shù)在臂叢或者全身麻醉下，順行穿針。術(shù)中均嘗試給予透視下手法整復(fù)、閉合穿針，其中1例復(fù)位、穿針不滿意予行切開復(fù)位。3例患者均于術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，其中1例為感覺支損傷、2例為混合損傷。Tinel征均陽性。

1.2 方法

分析3例患者的臨床表現(xiàn)、致病原因及診治方法。

2 結(jié)果

1例單純感覺支損傷予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療4周后痊愈；1例及時(shí)行上臂切開減壓、神經(jīng)松解，8 d后消腫再閉合減壓切口，予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、輔助康復(fù)鍛煉，1個(gè)月虎口區(qū)麻木感消失、2個(gè)月伸腕功能恢復(fù)、4個(gè)月伸指功能恢復(fù)；另1例予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、輔助康復(fù)鍛煉2個(gè)月無效，隨訪半年無恢復(fù)，肌電圖示完全性損傷。

3 討論

3.1 橈神經(jīng)的解剖特點(diǎn)

橈神經(jīng)自臂叢后束發(fā)出，在上臂上段位于腋動(dòng)脈后和肱三頭肌長(zhǎng)頭前與肱深動(dòng)靜脈并行，在肱三頭肌長(zhǎng)頭和內(nèi)側(cè)頭之間入肱骨肌管，在管口貼骨面并旋向后下，達(dá)肱骨外上髁的上方，穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌和肱肌之間，在此分為深淺2支。文獻(xiàn)資料顯示，肱骨遠(yuǎn)1/3骨折合并橈神經(jīng)損傷率可高達(dá)24%[1]。橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔后，沿肱骨遠(yuǎn)端2/5向下并向外淺行，此處是行經(jīng)皮外固定治療（包括髓內(nèi)針鎖釘）發(fā)生橈神經(jīng)損傷的常見區(qū)域，本組中有1例發(fā)生在此段，切開減壓見橈神經(jīng)外膜絞索在釘帽上。武志兵等[2]報(bào)道橈神經(jīng)在肱骨中1/5段為危險(xiǎn)區(qū)域，本組中另2例分析可能發(fā)生在此段（因未行橈神經(jīng)探查，不能完全確定）。

3.2 應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針固定引起橈神經(jīng)損傷的原因分析

應(yīng)用遠(yuǎn)端帶鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)治療肱骨骨折時(shí)多數(shù)行閉合復(fù)位穿針固定，許多缺乏術(shù)中透視和導(dǎo)航系統(tǒng)的醫(yī)院及術(shù)中不愿透視下復(fù)位和穿針的醫(yī)生，使骨折復(fù)位和穿針的盲目性不可避免。術(shù)中若多次嘗試復(fù)位和穿針，骨折端反復(fù)牽拉和橫向推動(dòng)，有可能損傷橈神經(jīng)。特別是肱骨中段及中下段時(shí)橈神經(jīng)幾乎緊貼骨面走形，并且當(dāng)肱骨骨折位于橈神經(jīng)越過肱骨嵴處時(shí)更易引起損傷。帶鎖髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘一般位于肱骨遠(yuǎn)端2/5，并且因?yàn)樾g(shù)者偏好或者髓內(nèi)針系統(tǒng)要求使鎖釘系由外向內(nèi)穿釘，而這一區(qū)域是橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔后向外淺行區(qū)，由外向內(nèi)穿針時(shí)可能損傷橈神經(jīng)；遠(yuǎn)端鎖釘前一般先行電鉆鉆孔，鉆孔前保護(hù)套筒不能有效分離軟組織或鉆孔和攻絲時(shí)保護(hù)套筒離開骨面均可能導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，這種損傷極可能為完全性損傷；另外，在鎖釘時(shí)也容易卡壓橈神經(jīng)，即便沒有卡壓神經(jīng)，其突出的釘帽若位于橈神經(jīng)走形區(qū)也可能在以后引起橈神經(jīng)癥狀。

3.3 診治

診斷醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的主要依據(jù)是手術(shù)前后橈神經(jīng)支配區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能差異。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，特別是完全性損傷，宜早期手術(shù)探查并盡可能充分松解減壓[3]。雖然橈神經(jīng)完全性損傷的二期修復(fù)重建和早期手術(shù)在神經(jīng)功能的恢復(fù)上幾乎無差異[4]，但是我們認(rèn)為早期手術(shù)探查能夠有利于其可逆性損傷的恢復(fù)，并且能夠減輕可能引起的肌肉攣縮，更好的恢復(fù)肢體功能，減少患者心理負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患矛盾。

3.4 預(yù)防和體會(huì)

李家祥等[5]、黃長(zhǎng)明等[6]早已指出：粗糙操作和解剖層次不清是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的重要原因。在預(yù)防肱骨干骨折應(yīng)用遠(yuǎn)端帶鎖髓內(nèi)針固定引起的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷時(shí)，筆者的體會(huì)是：（1）牢記橈神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)、注意神經(jīng)走形至關(guān)重要；（2）閉合復(fù)位穿針應(yīng)盡量在透視下進(jìn)行，減少嘗試穿針次數(shù)，避免反復(fù)穿針縱向牽拉和橫向推拉折端，特別是在中段1/5骨折時(shí)，復(fù)位和穿針困難者應(yīng)考慮切開復(fù)位，游離保護(hù)橈神經(jīng)；（3）必須完全剝離軟組織至確定是骨面方可鉆孔；（4）鉆孔、攻絲和鎖釘時(shí)必須應(yīng)用保護(hù)套筒；（5）鉆孔、攻絲和鎖釘時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)前臂或腕部肌肉收縮立即停止操作，并探查橈神經(jīng)；（6）改變鎖釘方向，可以由前向后或者由后向前擰入，避免鎖釘部位直接經(jīng)過橈神經(jīng)走形區(qū)。雖然髓內(nèi)針治療肱骨骨折發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷概率很低，本組為7.14%，但仍不能忽視。近年來許多遠(yuǎn)端帶有自鎖裝置的髓內(nèi)針無疑為髓內(nèi)針系統(tǒng)在肱骨干骨折的治療中避免橈神經(jīng)損傷方面開辟了更廣闊的使用前景[7]。

[1]Bleeker W，Nijsten M.Treatment of humeral shaft fractures related to associated injuries.A retrospective study of 237 patients[J].Acta Orthop Scand，1991，62：148-153.

[2]武志兵，王俊生，孫長(zhǎng)英.橈神經(jīng)在臂部的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)研究，2002，24（3）：217-218.

[3]劉志剛，于家傲，陳雷.肱骨干骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷的診治分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（12）：1409-1410.

[4]何學(xué)安，張偉.肱骨干骨折手術(shù)后合并撓神經(jīng)損傷17例治療體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，11（20）：117.

[5]李家祥，彭樹進(jìn).手術(shù)誤傷橈神經(jīng)11例分析[J].臨床誤診誤治，1998，11（2）：119-120.

[6]黃長(zhǎng)明，童星杰，包錦昌.肱骨內(nèi)固定相關(guān)手術(shù)誤傷橈神經(jīng)17例分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，1997，4（3）：233-235.

[7]趙廣躍，韓一生.肱骨內(nèi)鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用和進(jìn)展[J].中華骨科雜，1996，16（4）：262-264.