吳麗華

長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林長春 130000

護(hù)理記錄是護(hù)士在護(hù)理過程中對患者病情、生命體征、治療措施等情況的記錄。是患者病歷中的重要組成部分，其不僅能反映出醫(yī)院護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量水平和患者的康復(fù)過程，作為教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，還能在發(fā)生糾紛時(shí)作為重要的舉證資料，完整、細(xì)致的護(hù)理記錄可作為避免護(hù)士承擔(dān)法律責(zé)任的重要依據(jù)[1]。但是由于護(hù)理工作的雜亂、繁瑣，護(hù)士大量的流失導(dǎo)致護(hù)理記錄過于簡單、內(nèi)容不規(guī)范、無連續(xù)性等使其質(zhì)量一直處于較低水平。因此，加強(qiáng)護(hù)理記錄法律意識教育，嚴(yán)格規(guī)范記錄過程質(zhì)控檢查、合理管理，有效提高護(hù)理記錄質(zhì)量，避免護(hù)理糾紛的發(fā)生，在提高護(hù)理質(zhì)量中起著重要作用。

1 護(hù)理記錄在護(hù)理過程中的地位和意義

護(hù)理記錄是患者從入院到出院的整個(gè)治療康復(fù)過程中對其病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理方法作出的最真實(shí)、最客觀的記錄，也是反映護(hù)士工作能力和責(zé)任心，對護(hù)理措施進(jìn)行效果評價(jià)，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃的最重要的參考依據(jù)[2]，反映患者的全部醫(yī)療護(hù)理情況。但由于目前護(hù)士編制短缺、緊張，許多年輕護(hù)士對護(hù)理記錄不重視，導(dǎo)致在實(shí)際工作中出現(xiàn)漏記、忘記、描述不符和張冠李戴的現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生糾紛時(shí)處于被動(dòng)地位。隨著我國法律的不斷健全，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫規(guī)范》的頒布，對護(hù)理記錄的要求越來越高，由于護(hù)理記錄的內(nèi)容繁多，包括患者的一般情況、護(hù)理查體、病史、用藥情況、臨時(shí)醫(yī)囑情況、出院指導(dǎo)情況等，增加了護(hù)理工作的程序和負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士必須了解護(hù)理記錄的重要性，真實(shí)、客觀將有意義的信息記錄下來，不斷提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性，做到規(guī)范、完整的護(hù)理程序，并對記錄中存在的問題進(jìn)行分析、整改、總結(jié)、評價(jià)，有效提高記錄的質(zhì)量監(jiān)控，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2 護(hù)理記錄中存在的問題

2.1 對護(hù)理記錄認(rèn)識不足，缺乏與疾病相關(guān)的知識

由于護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士長期緊張、超負(fù)荷的工作容易造成他們的負(fù)性情緒，從而沒有多余的時(shí)間去學(xué)習(xí)和完善護(hù)理記錄，而且有的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理記錄只是一種形式，患者只要得到實(shí)際的護(hù)理就行，而忽略了護(hù)理記錄的重要性，在對病情進(jìn)行記錄觀察時(shí)，缺乏與疾病相關(guān)的知識，沒有突出疾病的特點(diǎn)，導(dǎo)致發(fā)生糾紛時(shí)成為主要的過錯(cuò)方，承擔(dān)法律責(zé)任。

2.2 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性、貫通性

護(hù)士對病情觀察不全面，在交接班時(shí)只是重復(fù)上一班的護(hù)理記錄結(jié)果，或漏記出現(xiàn)記錄的中斷，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性和貫通性，不能完整的體現(xiàn)護(hù)理的整個(gè)過程。特別是在患者搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)，沒有完整的搶救和交接記錄，對患者的治療、檢查、用藥沒有詳細(xì)的記錄，直接導(dǎo)致了患者對某一時(shí)段的病情突發(fā)變化引起的生命危險(xiǎn)失去準(zhǔn)確的時(shí)間和評估，也使護(hù)理記錄失去原有的真實(shí)性和法律效力。

2.3 護(hù)理記錄不全、不完善

由于護(hù)理工作的繁重，使護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)隨時(shí)記錄意識不強(qiáng)，只能機(jī)械的完成有關(guān)的治療，而忘記對病情、采取的護(hù)理措施和護(hù)理效果少記和漏記，造成護(hù)理記錄不全，表達(dá)不完善，給人一種虛假信息記錄的感覺，導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.4 缺乏護(hù)理記錄管理，內(nèi)容簡單無變化

缺乏護(hù)理記錄管理，對患者病情相似者，只在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出相同的因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)，顯示出護(hù)士對護(hù)理工作的消極性，業(yè)務(wù)水平低下，缺乏觀察和創(chuàng)新能力。而且在護(hù)理記錄中對患者出院時(shí)存在的情況和問題不能及時(shí)進(jìn)行分析、整改，沒有加強(qiáng)護(hù)理記錄的管理，引起糾紛和事故的發(fā)生。

3 加強(qiáng)護(hù)理記錄管理，增強(qiáng)護(hù)士意識，減少護(hù)患糾紛

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識和各種規(guī)范學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)

護(hù)理記錄不僅是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是對護(hù)士素質(zhì)和水平做出的重要的衡量指標(biāo)。加強(qiáng)對護(hù)理法律法規(guī)和各項(xiàng)制度的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士多參加各種形式的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)理過程中的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性，提高自己的道德和文化素質(zhì)，在思想上認(rèn)識到護(hù)理記錄的重要性，從而提高護(hù)理記錄的質(zhì)量水平。

3.2 實(shí)行護(hù)理記錄合理化、規(guī)范化管理，提高護(hù)理記錄質(zhì)量

合理安排班次和管床責(zé)任護(hù)士，保證責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病情觀察、治療、護(hù)理等記錄的連續(xù)性，全面系統(tǒng)的完整患者的資料。進(jìn)行交接班時(shí)對上一班次護(hù)理人員詳細(xì)詢問患者情況，特別是危重患者，及時(shí)觀察和補(bǔ)充記錄，對每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行合理化、規(guī)范化記錄管理，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因病施護(hù)的記錄，有效提高護(hù)理記錄質(zhì)量[3]。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督和質(zhì)控管理

加強(qiáng)對護(hù)理記錄業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使其掌握正確的書寫規(guī)范和內(nèi)容，不定期進(jìn)行抽查并在護(hù)士之間加強(qiáng)監(jiān)督和質(zhì)控，及時(shí)糾正護(hù)理記錄中存在的問題，在患者出院時(shí)對病歷進(jìn)行完整細(xì)致的復(fù)查，以保證護(hù)理記錄的完整性、有效性、真實(shí)性和書寫質(zhì)量，提高護(hù)士整體素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

[1]胡開瓊.增強(qiáng)法律意識 規(guī)范護(hù)理記錄[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2011,（3）：302.

[2]廖秀梅.加強(qiáng)護(hù)理證據(jù)管理以減少護(hù)患糾紛[J].臨床誤診誤治，2011,7：100-101.

[3]楊彩，馮霞，韋艷，等.提高一般護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的管理方法[J].西南國防醫(yī)藥，2009,1：143.