宗威威

江蘇省邳州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇邳州 221300

部分女性由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除等手術(shù)的原因，在子宮留下疤痕，成為疤痕子宮。疤痕子宮的壁較正常子宮的壁薄而且纖維增多，所以一旦在疤痕處發(fā)生妊娠，子宮破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥容易出現(xiàn)，甚至威脅患者生命[1]。筆者為了研究疤痕子宮妊娠的特點(diǎn)和最佳治療方案，通過(guò)對(duì)本院28例該病患者資料進(jìn)行搜集總結(jié)分析，獲得理想效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月~2011年1月本院收治了28例疤痕子宮妊娠患者，年齡22~37歲，平均年齡(26.3±4)歲。3例患者以往有2次剖宮產(chǎn)史，占10.71%，余25例均為1次剖宮產(chǎn)史患者，所有患者剖宮產(chǎn)的切口方式均是采用子宮下段橫切口的方法。患者發(fā)生瘢痕子宮妊娠的時(shí)間距離最近一次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間是2個(gè)月~5年，平均時(shí)間為（30.1±1.2）個(gè)月。所有患者全部有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)38~68d，平均（50.44±14.7）d。有陰道不規(guī)則出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)7例占25%，35.71%的患者（10例）出現(xiàn)惡心嘔吐的早孕反應(yīng)，25%的患者（7例）時(shí)常出現(xiàn)下腹部不適感。余下的14.29%（4例）患者無(wú)明顯臨床癥狀出現(xiàn)。婦科體檢下20例（71.43%）患者出現(xiàn)子宮體積增加，余下8例（28.57%）無(wú)出現(xiàn)子宮體積增大。28例血HCG為974.2~26989 IU／mL，彩色多普勒超聲檢查與陰道超聲，全部可見(jiàn)子宮下段體頸交界處不均質(zhì)團(tuán)塊或者子宮峽部28例，見(jiàn)明顯孕囊21例。

1.2 治療方法

治療前詳細(xì)詢同病史，均無(wú)不良手術(shù)史，全面體檢，查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、凝血六項(xiàng)、心電圖，B超了解胎兒和胎盤(pán)等情況。本研究14例（50%）患者使用局部用藥治療，操作者在B超檢查指導(dǎo)下對(duì)其中6例患者使用孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg進(jìn)行引產(chǎn)，8例患者在排空膀胱后，同樣也在B超檢查的指導(dǎo)下對(duì)子宮下段不均質(zhì)團(tuán)塊注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg。如HCG數(shù)值下降范圍<15%則7d后用進(jìn)行第二次注射，同時(shí)口服米非司酮50mg，每日口服2次，連續(xù)口服7d。余下的14例患者是進(jìn)行全身用藥，其中8例（57.14%）在使用肌肉注射MTX，50mg/次，同時(shí)當(dāng)日空腹口服米非司酮75mg，每日口服2次，連續(xù)口服7d。余下6例（42.86%）在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大量出血，操作者于子宮下段壓迫止血后使用MTX局部注射進(jìn)行加強(qiáng)止血治療。1例切除子宮喪失生育能力，其余24例患者均保留了生育能力。

2 結(jié)果

在 28例患者中被誤診為宮內(nèi)妊娠6例，誤診率是21.43%，在進(jìn)行刮宮術(shù)時(shí)全部發(fā)生大量陰道出血。剩余22例全部經(jīng)過(guò)彩色多普勒或者陰道聲檢查確診，占78.57%。進(jìn)行米非司酮+病灶氨甲喋呤局部治療16例,進(jìn)行米非司酮+氨甲喋呤肌注治療12例，切除子宮喪失生育能力1例，剩余27例患者全部保留了生育能力。

3 討論

受精卵或者滋養(yǎng)葉細(xì)胞落長(zhǎng)于子宮疤痕的地方即稱為疤痕子宮妊娠，子宮瘢痕的形成可以是剖宮產(chǎn)術(shù)后遺留，亦可以是其他子宮手術(shù)形成，疤痕處的組織纖維層較其他正常部位的薄弱，彈性較差，受精卵的不斷發(fā)育形成胎兒后體積逐漸增大，對(duì)疤痕處造成的壓力也逐漸增大，直到超出該處纖維彈性所能承受的壓力時(shí)，子宮容易出現(xiàn)破裂而出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，由于疤痕的形成，肉芽組織修復(fù)較差，子宮疤痕局部的血液供應(yīng)減少，切口愈合不理想，疤痕裂開(kāi)可能性大，給疤痕子宮妊娠的孕婦帶來(lái)極大的痛苦[2]。

氨甲喋呤是一種具有很高敏感度的化療藥，該藥近年來(lái)多數(shù)用于疤痕子宮妊娠的保守治療中，它治療異位妊娠的機(jī)理主要是抑制二氫葉酸還原酶，對(duì)二氫葉酸還原為四氫葉酸這一過(guò)程進(jìn)行阻斷，導(dǎo)致DNA無(wú)法順利合成。氨甲喋呤作用于滋養(yǎng)細(xì)胞后，胚胎的字樣源頭收到影響，不發(fā)供應(yīng)器生長(zhǎng)發(fā)育所需的養(yǎng)料，從而使胚胎停止發(fā)育。

米非司酮是合成的類固醇的抗孕激素藥物，可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮頻率的幅度，同時(shí)使宮頸充分軟化，排胎時(shí)間明顯縮短，胎盤(pán)胎膜殘留率低，軟產(chǎn)道裂傷少，該藥的主要作用機(jī)理是抑制卵泡的成長(zhǎng)發(fā)育，抑制機(jī)體排卵，從而達(dá)到抗孕的目的。

總之，氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮在保守治療疤痕子宮妊娠有著安全、療效理想的作用，建議推廣運(yùn)用。

[1]紀(jì)新強(qiáng).甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療非破裂型輸卵管妊娠[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：299-300.

[2]張國(guó)華.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(1):45.