段春法

晉城市陵川縣中醫(yī)院，山西晉城 048000

便秘是臨床上常見的一種癥狀，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要方面。導(dǎo)致便秘的原因很多，據(jù)Shafik[1]統(tǒng)計(jì)：常見疾病有：直腸前突、盆底肌肉痙攣綜合癥、直腸遠(yuǎn)端粘膜內(nèi)套疊、會(huì)陰下降綜合癥等。目前筆者在進(jìn)行盆底檢查及治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)了又一種可導(dǎo)致便秘的重要疾病：肛門內(nèi)括約肌功能失弛緩癥?，F(xiàn)就該病的發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)、診斷及治療報(bào)道如下。

1 肛門內(nèi)括約肌在排便中的生理作用

肛管被肛門括約肌復(fù)合體（Anal Sphincter Complex）圍繞，其外層為肛門外括約?。‥xternal Anal Sphincter,EAS），內(nèi)層為肛門內(nèi)括約?。↖nternal Anal Sphincter,IAS）,其上界平肛管直腸肌環(huán)平面，下達(dá)括約肌間溝，它是肛門括約肌復(fù)合體的不隨意的平滑肌部分。

肛門內(nèi)括約肌是由直腸環(huán)形平滑肌延續(xù)而來，包繞肛管上部2/3部。位于肛管外括約肌深層，屬于非隨意肌。該肌束為橢圓形，受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，并且參與神經(jīng)反射，連續(xù)重疊呈疊瓦狀排列，上部纖維斜向內(nèi)下，中部逐漸呈水平。肛門內(nèi)括約肌下端最肥厚，形成一條清楚的環(huán)狀游離緣，有聯(lián)合縱肌的彈性纖維環(huán)繞。只需極少量的能量消耗可維持長時(shí)間的收縮狀態(tài)而不疲勞，因此在靜息狀態(tài)下，該肌肉多處于高度張力狀態(tài)，以便可以關(guān)閉直腸頸部，配合鋼管外括約肌維持肛管內(nèi)壓。IAS的寬度為（2.32±0.65）cm，內(nèi)括約肌下緣多數(shù)在齒線平面以下，其厚度全周并不一致，二者之間的距離為（0.79±0.01）cm。正常人只有當(dāng)直腸或乙狀結(jié)腸充漲時(shí)才可引起內(nèi)括約肌的松弛反射，此反射被稱為"直腸內(nèi)括約肌松弛反射[2]"，這是排便反射的一個(gè)重要標(biāo)志，因此，我們可以明白肛門內(nèi)括約肌的活動(dòng)在排便活動(dòng)中起到的重要作用。IAS的下緣，據(jù)測量，多數(shù)在齒線平面以下，IAS與齒線平齊者占2.5%。齒線一般居該肌的中部或中下1/3交界處。凡是可以引起肛門內(nèi)括約肌增生肥厚或者神經(jīng)反射異常者，均可導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥。

據(jù)國內(nèi)張東銘觀察，EAS皮下部均在IAS的下方。但值得注意的是：內(nèi)外括約肌發(fā)育程度有個(gè)體差異，并且有時(shí)相差很大，可達(dá)1:3或1:5，有的EAS皮下部幾乎占肛管全長的1/2；與此相反，也有EAS很薄弱而IAS厚度超過EAS的情況。

2 肛門內(nèi)括約肌失弛緩的病因及發(fā)病機(jī)制

不良的排便習(xí)慣當(dāng)糞便充滿直腸時(shí)即有明顯的便意，若無良好的習(xí)慣或無排便條件時(shí)，將強(qiáng)忍大便，此時(shí)肛門外括約肌及恥骨直腸肌將在神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)下收縮，導(dǎo)致進(jìn)入肛管上部直腸下部的糞塊向上逆行推回直腸或者乙狀結(jié)腸。這種反射會(huì)引起肛門內(nèi)括約肌反射性張力增加，引起肛管的壓力增高，節(jié)制了即將排出的糞便。對于長期無良好排便習(xí)慣的患者，持續(xù)擴(kuò)張直腸時(shí)內(nèi)括約肌收縮肛管的壓力不但不下降而逐漸復(fù)至原來的水平，甚至超過原來的壓力，使肛門內(nèi)括約肌長期處于高負(fù)荷代償狀態(tài)下，最終將會(huì)引起肛門內(nèi)括約肌增厚、肥大，最終引起功能失調(diào)，誘發(fā)便秘。

排尿體位排尿時(shí)的體位也是引起肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥的重要原因。排尿時(shí)，男性多站位，而女性排尿蹲位，由于體位的不同，女性排尿時(shí)腹壓高于男性，排尿時(shí)膀胱-肛門反射是肛門外括約肌松弛，肛門內(nèi)括約肌張力增加，女性排尿是為了節(jié)制直腸內(nèi)容物排出，其內(nèi)括約肌張力高于男性，加之女性尿道短，易感染，一旦發(fā)生泌尿感染會(huì)產(chǎn)生尿頻等癥狀，增大腹壓升高的程度，從而增大肛門內(nèi)括約肌功能失調(diào)的概率。

3 臨床表現(xiàn)

該病發(fā)生率上有性別差異，女性多于男性，有泌尿系感染史者多于無此病者，年齡多發(fā)生在30歲以上?；颊叨嘤羞M(jìn)行性或間歇性逐漸加重的排便困難。排便時(shí)用力增加腹壓，雖然用盡全身力氣，仍然便柱窄，便量少，大便干燥時(shí)更難排出。在排便時(shí)及排便后一段時(shí)間內(nèi)感覺會(huì)陰部、骶部不適，伴有直腸部墜脹感。部分患者甚至在小便時(shí)也可引起會(huì)陰部、骶部疼痛。

4 診斷

該病患者多有肛門緊縮感，因此在體征上有：指診時(shí)肛門括約肌間溝上方內(nèi)括約肌明顯緊張、增厚感，按壓時(shí)有疼痛感?；颊哌M(jìn)行肛管直腸壓力的測定時(shí)：多提示肛管靜息壓升高，直腸充漲時(shí)，靜息壓下降不明顯或不下降；進(jìn)行排糞造影：X-線片上可以觀察到肛管以上的直腸明顯擴(kuò)張，排便時(shí)肛管以上的直腸明顯擴(kuò)張，排便時(shí)肛管擴(kuò)張緩慢。合并有其它功能性出口處梗阻異常時(shí)，可有其它相應(yīng)表現(xiàn)。

5 鑒別診斷

在臨床上，該病的臨床癥狀和下列疾病常常相似，因此需要仔細(xì)鑒別。

直腸無力正常排便的生理過程中，需要肛門內(nèi)括約肌的松弛，同時(shí)在腹壓升高和直腸平滑肌收縮共同作用下完成排便過程。當(dāng)直腸平滑肌在各種原因作用下，導(dǎo)致收縮力嚴(yán)重下降，甚至無力或者無法支撐肛門時(shí)，可以導(dǎo)致糞便在完全排出之前肛門提前關(guān)閉。此類患者直腸指診無緊縮感，排便造影可以看見直腸壺腹增大伴糞便嵌塞，盡管壺腹部用力但肛管不開放，鋇流涓細(xì)[3]。臨床多見于老年、久病、身體虛弱者。

恥骨直腸肌無力,該病在臨床和造影檢查時(shí)均與肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥均有一定程度相似。兩病的鑒別要點(diǎn)是肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥在直腸指檢時(shí)緊縮感來自于肛管直腸結(jié)合部，并且可以感受到后壁增厚發(fā)硬的肌肉；排便造影時(shí)，后者靜息、提肛、力排的肛門角和肛直腸結(jié)合部均無明顯改變。

6 治療

針對該病的治療，其根本措施在于糾正肛門內(nèi)括約肌的功能不全，以便達(dá)到恢復(fù)功能的目的。臨床上可以用以下方法來治療。

保守治療教育患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，并指導(dǎo)患者使用正確排便方式，同時(shí)配合局部理療、潤腸可取得一定的療效。

手術(shù)治療可以選取括約肌間溝處作肛門內(nèi)括約肌全層部分切除，減少肛門內(nèi)括約肌功能失調(diào)的程度，從而改善患者便秘的癥狀。當(dāng)患者合并其它異常時(shí)，必須同時(shí)處理。具體方法是：骶管麻醉后，患者呈截石位，臀部抬高，暴露肛管。然后用0.5%碘伏溶液消毒肛門周圍皮膚，在8～12處肛管粘膜下注入含腎上腺素的生理鹽水，使粘膜呈乳白色并與肌層分離。用針形電刀切除潰瘍裂口及其邊緣皮膚硬結(jié)，粘膜下向上鈍性分離4～5cm。如果鋇灌腸可見確切的狹窄段，其他部位的肛裂進(jìn)行搔刮，以出血為度，如發(fā)生粘膜破裂應(yīng)立即修補(bǔ)。切除直腸比環(huán)肌及縱肌長約4cm、寬約1～1.5cm。直腸內(nèi)放置太寧栓1枚，凡士林油紗引流肛門，次日拔出。

7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀完全消失，排便通暢，創(chuàng)口愈合好，無手術(shù)后并發(fā)癥，肛門功能正常。無效：癥狀無明顯改善，創(chuàng)口未愈合或有不同程度肛門失禁。

8 討論

之前人們并未認(rèn)識(shí)到IAS在便秘發(fā)病中的特殊作用，而肛裂通常伴有劇烈疼痛和出血。IAS所致的便秘成為出口耿阻型，使糞便不能通過，嚴(yán)重影響病人而定工作、生活和學(xué)習(xí)等。其原因主要有兩個(gè)方面：一是RAIR異常，二是IAS的器質(zhì)性病變。

IAS的器質(zhì)性病變也可以導(dǎo)致IAS不能松弛而發(fā)生便秘?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，除了IAS不能松弛而發(fā)生便秘外，而括約肌高張力也是造成原發(fā)性慢性肛裂的主要原因。英國St.Mark's醫(yī)院的報(bào)告肛管的后正中線處血管數(shù)量減少，遺傳性IAS肌病導(dǎo)致一過性直腸疼痛和便秘的病例。臨床檢查IAS肥厚，肛管壓力增高，使肛管最大靜息壓高于90mmHg，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)IAS空泡樣病變，肌內(nèi)膜纖維化增加。體外試驗(yàn)，病變的IAS對各種藥源性及物理刺激均不敏感，表明IAS平滑肌纖維已嚴(yán)重喪失功能，免疫組化檢查顯示降血鈣素及基因相關(guān)肽、P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y、血管活性長肽（VIP）等與對照組無差異。

[1]Shafik A.A concept of anatomy of anal sphincter mechanism and physioloryof defecation .Dia Rectum,2001,30（12）:970.

[2]趙克開，喻德洪.肛門內(nèi)括約肌與便秘.普外臨床雜志，1996（3）：131-133.

[3]Piloni V ,Amadio L，Marmorale C，et al.Defecography inobstructed defecation；A unifying concept for faecal blockade syndrome[J].Colo-proctology，1997（13）:118.