許玉朋

山東濟(jì)寧骨傷醫(yī)院骨三科，山東濟(jì)寧 272107

脛骨下段骨折主要是由高能創(chuàng)傷所致，臨床表現(xiàn)為軟組織損傷重，骨折端移位或粉碎明顯，?？梢痍P(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合和感染等。該院自2006年6月—2011年6月采用鎖定加壓接骨板固定治療脛骨下段骨折，收到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為該院采用鎖定加壓鋼板治療的36例脛骨下段骨折患者，其中男25例，女11例；年齡范圍為21～56歲，平均38歲；均為單側(cè)骨折，左側(cè)15例，右側(cè)21例；導(dǎo)致骨折的原因：車禍傷23例，擠壓傷7例，摔落傷6例；骨折分類：橫斷骨折10例，長斜性骨折17例，粉碎性骨折9例；其中閉合性骨折23例，開放性骨折13例。所有患者均于入院后立即接受治療，閉合性骨折1～10d，平均5d；開放性骨折4.5～7h，平均5.5h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極對患者進(jìn)行圍手術(shù)期治療，以滿足手術(shù)需要。術(shù)前需要拍攝雙側(cè)脛腓骨正側(cè)位片，以健側(cè)X線片為模版，選用鋼板，比照健側(cè)脛骨對鋼板進(jìn)行體外塑形。持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，上氣囊止血帶，驅(qū)血，沖氣。開放性骨折傷口給予清創(chuàng)、護(hù)皮膜保護(hù)，利用C型臂X線機(jī)輔助下行脛骨閉合手法復(fù)位，行牽引，骨折端行逆創(chuàng)傷機(jī)制手法復(fù)位，恢復(fù)肢體的長度和力線，主要恢復(fù)脛骨的長度，糾正成角和旋轉(zhuǎn)畸形。從脛骨平臺外下2cm處弧向脛骨結(jié)節(jié)作一長約5cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，銳性剝離脛前肌，深達(dá)骨膜，不剝離骨膜，插入骨膜剝離器，松解軟組織形成一軟組織道，容納鋼板進(jìn)入，再在骨折線遠(yuǎn)端5cm處，以脛骨中軸為中心，作一長約3cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露淺深筋膜,不剝離骨膜，從近端切口插入合適長度鎖定板，并于遠(yuǎn)側(cè)切口暴露鋼板，確定鋼板位于脛骨外側(cè)面的中心，安裝鎖定套筒后，遠(yuǎn)、近端鉆入克氏針臨時固定。C型臂透視下確認(rèn)脛骨力線及鋼板位置合適。骨折遠(yuǎn)端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，再于近端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，遠(yuǎn)、近端各3～4枚，骨折中央部分另作小切口，解剖復(fù)位骨折端后，電鉆鉆孔擰入2～3枚自攻型鎖定釘固定，也可以使用拉力螺釘、克氏針（粉碎性骨折）進(jìn)行復(fù)位固定。再次C型臂下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘鋼板長度合適，沖洗切口，留置引流，確保切口無張力下縫合。

1.2.2 術(shù)后處理手術(shù)完成后均未給予石膏、夾板等外固定。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素、改善微循環(huán)藥物，持續(xù)5～7d。于術(shù)后第1天拔除引流管，通過復(fù)查X線片評價骨折固定情況。術(shù)后第2天開始視切口恢復(fù)情況囑咐患者作適當(dāng)鍛煉，5d后行拄拐不負(fù)重活動，術(shù)后12～14d拆線?；颊咦≡簳r間6～20d，平均18 d，按照骨折三期治療原則，給予院內(nèi)自制中藥口服。出院后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。

2 結(jié)果

本組36例患者均獲得術(shù)后隨訪，時間為6～34個月，平均20個月，復(fù)查X線片均無鋼板、螺釘松動和斷裂情況，骨性愈合良好，時間13～30周，平均23周。X線片顯示骨痂時間為6～20周，平均13周。依據(jù)患者的傷情、手術(shù)效果、骨痂生長情況等綜合評估來確定負(fù)重時間，部分負(fù)重時間平均為8周，完全負(fù)重時間平均為20周。參照johner-wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果，優(yōu)19例，良5例，中2例，差0例，總優(yōu)良率達(dá)89.0%。

3 討論

3.1 脛骨下段的損傷特點(diǎn)

從解剖學(xué)上看脛骨的上、中段的橫切面是三角形，下段的橫切面是橢圓形，外形上看脛骨上、中段大致向內(nèi)側(cè)凸，下段大致向外側(cè)凸，從脛骨的橫截面看中下段1/3處橫徑矢徑較小，以上解剖特點(diǎn)決定了暴力容易引起脛骨下段骨折，另外脛骨中下段血供也較其他部位特殊，中下段血供主要靠滋養(yǎng)動脈，骨折后骨的滋養(yǎng)動脈大多損傷，遠(yuǎn)段的血供主要靠骨膜的動脈供應(yīng)，骨膜損傷后骨折段血供更差，易造成骨不愈合。因此骨折段的骨膜顯得尤為重要。脛骨的以上解剖學(xué)特殊性，決定了脛骨下段易骨折、骨折后易發(fā)生不愈合、感染等情況[1]。

3.2 治療方案的選擇

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對脛骨的深入研究，臨床上多年的循征實(shí)踐。脛骨下段骨折的治療取得了很大的進(jìn)步。筆者總結(jié)了脛骨下段骨折的治療方法主要分保守治療和手術(shù)治療兩大類，保守治療分：小夾板、石膏外固定、骨牽引外固定等。手術(shù)治療分：髓內(nèi)釘固定、鋼板固定、外固定支架固定等。在筆者的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用上述治療方法治療時，體會到各種治療方法的利弊，總結(jié)發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板有明顯優(yōu)勢。保守治療中的小夾板、石膏外固定，操作起來比較簡單，患者痛苦小、治療的費(fèi)用低，比較適合于骨折早期、無移位骨折的治療，隨著患者活動量的加大，易引起骨折端移位，易引起骨折的畸形愈合；骨牽引術(shù)治療的患者需要長時間的臥床，除了復(fù)位不理想外，還容易引起長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，不適于合并有其他疾病的患者。手術(shù)治療中的普通鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中所需要的切口長，廣泛的剝離骨折端的骨膜，影響骨折端的血運(yùn)，引起骨不愈合或延遲愈合及感染，另外普通鋼板的韌度和強(qiáng)度較低，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂的情況較多，不適合從事重體力勞動的患者。鋼板固定術(shù)后不牢靠、對骨折端血運(yùn)的影響，容易引起骨不連，需要二期植骨，增加了患者痛苦及費(fèi)用；交鎖髓內(nèi)釘固定很好地糾正了骨折斷端的短縮和旋轉(zhuǎn)，適合長管狀骨的骨折的治療，如果骨折線太靠近兩端時，它則沒有了優(yōu)勢，固定不牢靠易成角；外固定支架固定對骨折端的血運(yùn)影響小，但骨折端多行閉合復(fù)位，骨折線對位對線情況較手術(shù)切開復(fù)位差，固定的螺釘時間長了容易松動，固定不牢靠，骨折端易成角，釘尾留在皮外易引起釘?shù)栏腥竞屯夤潭芊胖糜隗w外給患者的生活帶來很多不適[3]。1997年krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板的概念[4]，其核心觀點(diǎn)是減少對骨折端血運(yùn)的破壞，給予穩(wěn)定的固定，為骨折愈合提供良好的內(nèi)環(huán)境。鎖定鋼板以“外固定架”放置于體內(nèi)固定骨折斷端，具有很強(qiáng)的橫向和縱向固定作用。鎖定螺釘之間可以相互成角，形成三維固定，所有螺釘和鋼板鎖定在一起，每個螺釘?shù)氖芰ζ骄?，與鋼板共同組成一個堅(jiān)固的內(nèi)固定架，穩(wěn)定性和抗拔出性很高，而且鋼板盡可能的少破壞骨折端周圍的血運(yùn)，利于骨折的愈合。

3.3 鎖定鋼板治療脛骨下段骨折的體會

通過對鎖定鋼板治療治療脛骨下段骨折的臨床隨訪，筆者認(rèn)為鎖定鋼板既符合骨折固定的生物學(xué)特點(diǎn)，又保證了骨折愈合所需的內(nèi)環(huán)境，是一種較好的治療方法。通過本組36例脛骨下段骨折治療，筆者總結(jié)出幾點(diǎn)體會：①隨著術(shù)者技術(shù)的提高，手術(shù)所需時間較其他方式短，切口微創(chuàng)，對軟組織損傷小，出血少，復(fù)位良好，固定簡單，疤痕小，患者恢復(fù)快。②對骨折端的剝離小，大大的保護(hù)了骨折端及周圍的血供，鋼板和螺釘形成三維固定，十分牢靠，有利于骨折愈合。③術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，較早下地鍛煉，減少臥床并發(fā)癥發(fā)生。從隨訪的結(jié)果看骨折愈合時間縮短，功能恢復(fù)較好。④在臨床中也發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療失敗的案例，雖然鎖定鋼板較其他治療方法優(yōu)勢明顯。但必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥，熟練掌握其技術(shù)要點(diǎn)。在臨床工作中不斷總結(jié)學(xué)習(xí)。

綜上所述，鎖定鋼板治療脛骨下段骨折是一種較好的方法，較好的保護(hù)骨折端血足，較好的恢復(fù)骨折的生物力線，有利于骨折愈合，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1137.

[2]劉幡,祁俊.骨折不愈合與延遲愈合的成因與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(5):405-408.

[3]王延志,徐珞.單臂外固定支架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連[J].中國矯形外科雜志,2006,14(18):1375-1377.

[4]burton dj,wells g,watters a,et al.early experience with the planttan fixatorplate for 2 and 3 part fractures of the proximal humerus [J].injury,2005,36(10):1190-1196.