劉國(guó)偉 邱 鋼

廣東省深圳市橫崗人民醫(yī)院外一科，廣東深圳 518115

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但在炎癥急性期或慢性膽囊炎可能反復(fù)發(fā)作，部分出現(xiàn)壞疽性膽囊炎、膽囊三角水腫，且膽囊壁與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，特別是Calot三角區(qū)，結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，膽囊管分離解剖鈦夾夾閉困難，此時(shí)腹腔鏡術(shù)中處理相對(duì)棘手，行LC術(shù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。我院于2008年2月～2011年5月對(duì)13例解剖困難膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)治療，療效明顯。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究13例患者為我院2008年2月～2011年5月收治的膽囊結(jié)石患者，其均有明顯膽囊結(jié)石癥狀，并經(jīng)腹B超證實(shí)。其中男5例，女8例；年齡21～83歲，平均（52.1±14.5）歲；病程3 d～16年，平均（9.2±5.1）年。13例患者中膽囊三角粘連嚴(yán)重者6例，膽囊管在1 cm以下者2例，膽囊管結(jié)石發(fā)生嵌頓者3例，膽囊動(dòng)脈存在解剖變異者2例。

1.2 方法

患者仰臥位下常規(guī)氣管插管行全麻手術(shù)，常規(guī)建立氣腹并經(jīng)四孔法入腹探查，氣腹壓力設(shè)置為1.6～2.0 kPa。術(shù)中對(duì)患者膽囊三角盡量進(jìn)行解剖分離但不強(qiáng)求，先從膽囊解剖位置明確的部分電切開(kāi)窗，并盡量抽盡膽囊內(nèi)膽汁、取出結(jié)石，同時(shí)將膽囊壁游離出來(lái)以利于牽拉，在電切時(shí)可將緊鄰膽囊壁的膽囊血管細(xì)小分支一一凝閉。對(duì)膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連嚴(yán)重者可一起鉗夾并切斷。對(duì)結(jié)石嵌頓者先取石后進(jìn)行膽囊管處理；對(duì)嵌頓位于中段者可先用結(jié)石鉗將結(jié)石鉗碎再擠入膽囊腔取石。對(duì)膽囊管過(guò)短患者，可并排放置鈦夾進(jìn)行分次切斷取石，不能放置鈦夾者可切斷后再間斷縫合。術(shù)畢徹底止血，生理鹽水沖洗術(shù)野，并用生物蛋白將膽囊殘面封閉。常規(guī)放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、引流量、拔管時(shí)間、住院天數(shù)、隨訪時(shí)間及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

13例患者手術(shù)均成功，成功率100.0%，無(wú)一例發(fā)生肝外膽管損傷、膽漏或膈下感染。13例患者手術(shù)時(shí)間50～160 min，平均用時(shí)（105.5±25.5）min；患者術(shù)后均放置腹腔引流，引流量20～60 mL且術(shù)后2～5 d拔除，平均（3.2±1.0）d。13例患者住院期間無(wú)一例發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d后痊愈出院。全組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至2年，無(wú)膽囊切除術(shù)后綜合癥，術(shù)后半年復(fù)查B超，未發(fā)現(xiàn)“小膽囊”和膽總管結(jié)石。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用與開(kāi)展，腹腔鏡治療膽囊結(jié)石已被廣泛應(yīng)用與認(rèn)可，其中LC已成為治療膽囊結(jié)石等良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但受膽道損傷、內(nèi)瘺、出血、解剖困難等因素影響，LC中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療的幾率較高[2]，其臨床療效受到影響。探討更有效治療伴膽道損傷、解剖困難的膽囊結(jié)石成為了目前臨床研究的重點(diǎn)。膽囊次全切除術(shù)是膽囊底、部、頸部前后壁的大部切除，僅膽囊床上的膽囊后壁部分保留在原位，殘留的黏膜也應(yīng)予以破壞，并將膽囊粘膜電凝，常規(guī)分離膽囊管，同時(shí)對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈游離不強(qiáng)求完全，而且只在適當(dāng)部位進(jìn)行結(jié)扎、縫扎或填塞[3]，后行膽囊管關(guān)閉。腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)可使膽囊粘膜受損、膽管膽囊相通受阻，達(dá)到了等同膽囊切除的手術(shù)效果，又可使患者避免了膽囊造瘺、二次手術(shù)的痛苦。將其用于解剖困難的膽囊結(jié)石治療既可規(guī)避腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可拓寬腹腔鏡治療膽囊結(jié)石手術(shù)的適應(yīng)證，故不少文獻(xiàn)開(kāi)始著力于探討腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)臨床應(yīng)用療效。其中吳君輝等[4]研究報(bào)道腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量相對(duì)較多，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后膽汁漏發(fā)生率也相對(duì)增加，但患者平均住院時(shí)間、膽囊綜合征發(fā)生率與LC無(wú)差異。

本研究結(jié)果顯示，13例患者手術(shù)均成功，成功率100.0%，無(wú)1例發(fā)生肝外膽管損傷及出血、感染等并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間50～160 min，平均用時(shí)（105.5±25.5）min；腹腔引流2～5 d后拔除，平均（3.2±1.0）d。所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d。這說(shuō)明將腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)用于治療解剖困難的膽囊結(jié)石患者，手術(shù)成功率高，術(shù)后膽管損傷、出血等并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，療效明顯，值得推廣應(yīng)用。

同時(shí)筆者還得出幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)解剖困難的膽結(jié)石患者而言，已無(wú)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)存在，多數(shù)情況下其膽囊管或膽囊壁已與肝管等混為一體，過(guò)分強(qiáng)調(diào)膽囊三角的解剖分離實(shí)際上容易產(chǎn)生膽管損傷而致使患者術(shù)后并發(fā)癥增多[6-8]。故在腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)中，應(yīng)以破壞患者膽囊黏膜為手術(shù)目的，進(jìn)行不完全性膽囊切除。在本研究中筆者直接將患者膽囊壁切開(kāi)，取出結(jié)石，并將膽囊粘膜部分切除、部分電凝，從術(shù)后無(wú)1例發(fā)生感染、膽漏等并發(fā)癥看，該方法效果明顯。②對(duì)膽囊管過(guò)短的膽囊嵌頓結(jié)石，如處理不當(dāng)極易導(dǎo)致膽道損傷[9]。此時(shí)，應(yīng)先觸摸膽囊管殘端，行推擠，一旦出現(xiàn)殘端內(nèi)飽滿、質(zhì)硬，要及時(shí)剪開(kāi)并探查。推擠不成功者可進(jìn)行切開(kāi)取石，但切開(kāi)膽囊管時(shí)應(yīng)注意盡量遠(yuǎn)離膽總管，對(duì)靠近膽總管的結(jié)石應(yīng)先用彎鉗將其推向膽囊方向后方可推擠或切開(kāi)取石。對(duì)粗短膽囊管，本研究中應(yīng)用了鈦夾分次切斷取石，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生膽漏。③對(duì)膽囊粘連嚴(yán)重、幾乎無(wú)可用解剖間隙的患者直接進(jìn)行膽囊次全切時(shí)，應(yīng)注意其膽囊管開(kāi)口有無(wú)閉合，沒(méi)閉合者應(yīng)用電刀電凝或燒灼并放置引流。

總之，腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)治療可有效治療嚴(yán)重粘連等解剖困難的膽囊結(jié)石，其作為腹腔鏡治療膽囊結(jié)石的一個(gè)補(bǔ)充性手術(shù)方法，可于臨床推廣應(yīng)用。

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