安麗榮

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。其病因復(fù)雜，不同腦靜脈或靜脈竇受累，可導(dǎo)致臨床癥狀各異，誤診率高達(dá)50%，是神經(jīng)內(nèi)科少見的閉塞性血管病。收集臨床2009年6月至2012年3月收治的60例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床內(nèi)科治療效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例蛛網(wǎng)膜下腔出血患，男42例，女18例;年齡30～55歲，平均38歲。24 h內(nèi)入院均為首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為SAH的患者。既往有高血壓病史24例，活動(dòng)中發(fā)病45例，靜態(tài)發(fā)病15例。

1.2臨床表現(xiàn) 有頭痛、嘔吐者45例，意識(shí)障礙者12例，發(fā)作性抽搐者4例，出現(xiàn)肢體偏癱、頭暈、失語、顱神經(jīng)麻痹、視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀者12例。

1.3治療方法 絕對(duì)臥床4～6周;止痛鎮(zhèn)靜;保持大便通暢。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。好轉(zhuǎn):遺留輕偏癱、單癱或腦積水。

2 結(jié)果

所有患者均明確診斷后均給予止血、降顱壓、腦保護(hù)及防止血管痙攣、防止再出血，血壓高者控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥治療，治愈40例，好轉(zhuǎn)17例，其中死亡3例。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種原因所致的腦底或脊髓表面血管破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。起病急驟，突發(fā)的劇烈頭痛、腦膜刺激征及血性腦脊液是本病最基本的癥狀和體征，其再出血率高、并發(fā)癥多、病死率高。約占腦卒中的10%。常因嚴(yán)重大量出血、再出血和并發(fā)血管痙攣，形成腦疝而死亡。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的病因(占50% ～80%);另外還可見高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤等;血管畸形約占SAH病因的10%，其中動(dòng)靜脈畸形(AVM)占血管畸形的80%，多見于青年人。SAH以突起的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性CSF為臨床特征［1］。各個(gè)年齡組均可發(fā)病，動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲，女性多于男性;因血管畸形所致者多見于青少年，無性別差異。無意識(shí)障礙的輕癥患者經(jīng)積極治療預(yù)后好;部分患者可留有認(rèn)知障礙等后遺癥;個(gè)別及重癥患者可因腦疝形成而迅速死亡。

SAH患者應(yīng)急診住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，避免搬動(dòng)和過早離床。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，可針對(duì)性應(yīng)用通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛藥等，以免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。伴有抽搐的患者予以抗癇治療。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等。SAH引起顱內(nèi)壓升高適當(dāng)限制液體入量、防止低鈉血癥、過度換氣等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓治療，顱內(nèi)高壓征象明顯并有腦疝形成趨勢(shì)者，可行腦室引流，挽救患者生命?？估w溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。目前臨床上用鈣通道拮抗藥，5～14 d為1個(gè)療程。放腦脊液療法，每次釋放CSF 10～20 ml，每周2次，可以促進(jìn)血液吸收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣。但應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。防治腦積水輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等減少腦脊液分泌。腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍加重，有意識(shí)障礙，或年老患者，心、肺、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者［2］。腦脊液外引流術(shù)可與腦脊液置換術(shù)聯(lián)合使用。

未處理的破裂動(dòng)脈瘤中，最初24 h內(nèi)至少有3% ～4%的再出血風(fēng)險(xiǎn)-這一風(fēng)險(xiǎn)有可能更高-有很高的比例在初次發(fā)病后立即發(fā)生(2～12 h內(nèi))。此后再出血風(fēng)險(xiǎn)第一個(gè)月是每日1% ～2%，3個(gè)月后的長期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%。因此，在懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，建議給予緊急評(píng)估，治療預(yù)防再出血的根本方法是盡早閉塞責(zé)任動(dòng)脈瘤(神外開顱夾閉術(shù)或介入動(dòng)脈瘤填塞術(shù))。存活的患者有2/3保留永久的殘疾，主要是認(rèn)知障礙。SAH的預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤的部位、瘤體大小、出血量、血壓升高和波動(dòng)、有無并發(fā)癥、治療及時(shí)與否、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等有關(guān)。如年齡大于45歲、發(fā)病即昏迷、收縮壓高、出血量大、動(dòng)脈瘤大、動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈處、伴發(fā)再出血和腦血管痙攣等預(yù)后較差。90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可以恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)較小。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:148-154.

［2］羅祖明.腦出血治療，第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:148.