于浩

臨床路徑(clinical pathway，CP)是醫(yī)院里各學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員，包括臨床專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家、藥學(xué)專(zhuān)家、心理學(xué)專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、處置(治療)而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式，按照一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［1，2］。我科嘗試運(yùn)用臨床路徑管理模式針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎((rheumatoid arthritis，RA))患者在住院天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行觀察、分析，評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療臨床路徑的實(shí)施效果及其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

隨機(jī)選取2009年3月至2011年3月RA患者作為觀察組，2008年1月至2009年1月RA患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合RA診斷，患者符合1987年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)病協(xié)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝、心、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;妊娠期、哺乳期女性或近期準(zhǔn)備生育的患者沒(méi)有基礎(chǔ)疾病。觀察組患者136例，男54例，女82例;年齡17～63歲，平均(40.2±3)歲;病程2個(gè)月～18年，平均7年。對(duì)照組87例，男36例，女51例，年齡15～61歲，平均(39±3)歲，病程2.5個(gè)月～21年，平均8.5年。兩組在年齡、性別、疾病種類(lèi)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法

2.1管理模式 在患者知情同意的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床觀察組患者實(shí)行臨床路徑化管理;對(duì)照組患者則實(shí)行現(xiàn)有診療流程的管理(傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式治療)。對(duì)于入院納入觀察組的患者，根據(jù)主管醫(yī)師指導(dǎo)，在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中進(jìn)行標(biāo)識(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行告知患者被納入臨床路徑管理中，且簽署知情同意書(shū)，使患者提前了解預(yù)計(jì)住院時(shí)間和預(yù)計(jì)費(fèi)用。責(zé)任護(hù)士按照預(yù)定模式部署護(hù)理工作。

2.1.1臨床路徑的制定和實(shí)施 組建臨床路徑管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同制定最佳可行的、適合本醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑表。參考衛(wèi)生部《臨床路徑2009年版》制定的臨床路徑表，同時(shí)制定變異表。在科內(nèi)開(kāi)展全員培訓(xùn)，要求掌握臨床路徑的工作模式。在醫(yī)院相關(guān)科室的配合下，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的信息化管理工作。臨床路徑信息系統(tǒng)采用醫(yī)囑套餐形式，臨床路徑表內(nèi)容大致分為主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作3部分。主要診療工作項(xiàng)目有信息采集、完成住院記錄、初步診斷和評(píng)估、討論和治療方案制定及完善等，是患者入院至出院整個(gè)流程的診療過(guò)程，即每天提供的服務(wù)、住院的時(shí)間以及預(yù)期的治療效果。重點(diǎn)醫(yī)囑項(xiàng)目包括:臨時(shí)醫(yī)囑(檢驗(yàn)、檢查)、長(zhǎng)期醫(yī)囑(藥療、內(nèi)治、外治、等;主要護(hù)理工作包括對(duì)患者的評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育指導(dǎo)、膳食、活動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員可按照之前設(shè)定好的流程逐天執(zhí)行。

2.1.2臨床路徑管理變異情況處理 臨床路徑畢竟只是一種認(rèn)為設(shè)置和預(yù)先安排的醫(yī)療治療護(hù)理程序，因此具有一定的主觀性，加之患者個(gè)體情況不同，對(duì)疾病的反應(yīng)也會(huì)有所不同。我們將診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱(chēng)為變異［4］?；仡櫺缘呐R床路徑相關(guān)信息是進(jìn)行變異分析的源泉，而信息系統(tǒng)是收集這些信息的有效途徑［5］。利用信息系統(tǒng)執(zhí)行臨床路徑，能夠?qū)β窂綐?biāo)準(zhǔn)之外的診療行為做出預(yù)估和警示，包括住院天數(shù)、費(fèi)用等，有效地減少因醫(yī)護(hù)人員疏忽造成的不必要的變異。對(duì)出現(xiàn)變異的患者，網(wǎng)絡(luò)信息會(huì)在變異的當(dāng)天自動(dòng)提示要求填寫(xiě)變異的原因。主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)詳細(xì)地填寫(xiě)變異名稱(chēng)和原因?？剖遗R床路徑小組組織收集變異情況，分析變異發(fā)生的原因，促進(jìn)臨床路徑的持續(xù)完善。變異的記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥、患者滿(mǎn)意度及護(hù)士專(zhuān)科疾病健康知識(shí)考核得分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果采用我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)調(diào)查表獲得數(shù)據(jù)。實(shí)施臨床路徑前，護(hù)士健康宣教知識(shí)水平采取全科護(hù)士專(zhuān)科疾病健康知識(shí)考核分。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS 9.1軟件包，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。

3 結(jié)果與分析

由表1可以知實(shí)施臨床路徑管理后觀察組患者在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度等方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。護(hù)士健康宣教知識(shí)水平:實(shí)施臨床路徑前得分(87.93±1.76)分，實(shí)施后得分(94.36±2.01)，P ＜0.05。觀察組與對(duì)照組患者相比，在住院時(shí)間上縮短、并發(fā)癥減少、好轉(zhuǎn)率增加，表明臨床路徑管理的實(shí)施可以從總體上提高治療RA的療效，也就為患者在治療上獲得滿(mǎn)意度大大提高。另外更主要的是通過(guò)臨床路徑管理，RA患者的住院費(fèi)用較傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式下的費(fèi)用大大降低，減輕了患者負(fù)擔(dān)，也為患者滿(mǎn)意度增添了分?jǐn)?shù)，減少和降低了醫(yī)患矛盾發(fā)生的幾率，促進(jìn)了醫(yī)患和諧。同時(shí)，護(hù)士健康宣教水平較以往也有了很大的提高，為醫(yī)院整體發(fā)展和提高增加了實(shí)力。

表1 觀察組與對(duì)照組患者相關(guān)指標(biāo)比較(s)

表1 觀察組與對(duì)照組患者相關(guān)指標(biāo)比較(s)

組別 例數(shù)(n)住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)好轉(zhuǎn)(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)患者滿(mǎn)意度(%)87 14.2±1.78 4521.33±237.81 82.51 3.2 89.28觀察組 136 11.35±2.11 4024.70±312.53 94.32 1.7 97.53對(duì)照組

4 小結(jié)

通過(guò)臨床路徑管理對(duì)RA患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、最優(yōu)化的治療可知，不但可以整體上提高療效，減少并發(fā)癥，尤其是可以減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，獲得醫(yī)患關(guān)系的最佳效益。然而，其中的變異使得臨床路徑管理的實(shí)施并非一帆風(fēng)順。諸如，患者缺乏對(duì)RA的深刻認(rèn)識(shí)，只著眼于短暫的病情緩解，迫切于病痛的迅速消失，不能很好地與醫(yī)護(hù)人員合作，導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)項(xiàng)目不能順利實(shí)施。對(duì)于久患RA的患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期使用抗類(lèi)風(fēng)濕藥物，對(duì)身體的不良反應(yīng)明顯，加之體質(zhì)差異較大，需要復(fù)查頻率較高，故而不同的患者所用于預(yù)防并發(fā)癥或治療并發(fā)癥的費(fèi)用及時(shí)間都會(huì)增加，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。我們須認(rèn)識(shí)到，在臨床中很多RA患者并非單一病種，經(jīng)常伴有其他一些疾病，這就成為完全大范圍推廣使用臨床路徑管理的瓶頸和難點(diǎn)。同時(shí)，臨床路徑中的可選擇檢查項(xiàng)目，在當(dāng)前付費(fèi)模式及成本核算單一的條件下，可能為增加沒(méi)有必要的費(fèi)用提供“依據(jù)”。

［1］魚(yú)敏.關(guān)鍵路徑法在美國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊(cè)，1996，13(2):61-63.

［2］曾波濤，許婷婷.臨床路徑在單病種質(zhì)量和費(fèi)用管理中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(7):40-42.

［3］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31(3):315-324.

［4］劉迎春，郭放，王玉梅，等.單病種護(hù)理管理臨床路徑應(yīng)用中的變異分析與干預(yù)措施.護(hù)理研究，2011，25(6):1572-1573.

［5］董軍，李軍.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(2):67-69，72.