丁國(guó)英，朱玲玲，張 艷，郭佳女

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

腦梗死是指腦供血障礙引起腦組織缺血、低氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病，發(fā)病率為116～219/10萬人口［1］，是老年人常見的腦血管疾病。腦梗死患者在康復(fù)過程中，常會(huì)出現(xiàn)攝食、吞咽障礙的問題［2，3］，急性期發(fā)生率高，且康復(fù)治療存在較大難度。有研究報(bào)道應(yīng)用穴位按摩配合低頻電刺激［4］、吞咽治療儀［5］進(jìn)行康復(fù)治療，但仍有很多患者后遺吞咽困難無法解決，最后只有選擇置管管飼。2010年1月至10月，本院老年病科對(duì)60例腦梗死吞咽障礙患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）置管進(jìn)行管飼，并與60例鼻胃管管飼患者作比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并符合腦梗死和吞咽障礙的診斷依據(jù)，患者知情同意，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下列情況之一者：口腔、咽、喉疾病，食管疾病，神經(jīng)肌肉疾病或功能失常，長(zhǎng)期吸煙，呼吸系統(tǒng)疾病。本組120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男47例、女13例；年齡53～87歲，平均年齡69歲；吞咽障礙分類：口腔期3例，咽喉期6例，食管期3例，混合性48例。觀察組男43例、女17例；年齡51～90歲，平均年齡69歲；吞咽障礙分類：口腔期2例，咽喉期5例，食管期4例，混合性49例。兩組患者性別、年齡、吞咽障礙分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 管飼方法

1.2.1 對(duì)照組 采用鼻胃管管飼。

1.2.2 觀察組 采用胃造瘺管管飼。在胃鏡介入導(dǎo)引下經(jīng)上腹部皮膚穿刺進(jìn)入胃腔，行胃造瘺術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者置管期間的吸入性肺炎［7］、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。評(píng)價(jià)時(shí)間為入院后48h～60d，每天評(píng)價(jià)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者的觀察指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較（例，%）

3 討 論

3.1 腦梗死吞咽功能障礙患者實(shí)施鼻胃管管飼的不足 鼻胃管每月更換，更換時(shí)需患者配合，而腦梗死患者大部分不能很好配合，往往需使用硬導(dǎo)絲，容易造成呼吸道、消化道黏膜損傷及食物反流，易發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生窒息；長(zhǎng)期留置胃管易導(dǎo)致胃液沿管壁反流，發(fā)生吸入性肺炎；插管次數(shù)頻繁，易導(dǎo)致患者精神緊張，過度刺激可引起異常的神經(jīng)反射，造成肺通氣障礙，引起腦低氧、肺水腫等，從而加重病情；留置的鼻胃管固定困難，容易滑脫，加上置管后引起不適，患者常自行拔管，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率增高；由于鼻胃管管徑狹窄，管飼后易發(fā)生食物殘?jiān)鹿堋１?顯示，對(duì)照組采用鼻胃管管飼，吸入性肺炎、胃管堵塞、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于觀察組。

3.2 腦梗死吞咽功能障礙患者采用胃造瘺管管飼的優(yōu)點(diǎn) 由于胃造瘺管粗短，因此不易發(fā)生管道堵塞，且管飼操作簡(jiǎn)便；吸入性肺炎的發(fā)生率低；胃造瘺管只需8月～1年更換1次，根據(jù)具體情況還可適當(dāng)延長(zhǎng)，并具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)快等優(yōu)點(diǎn)；胃造瘺管飼可給予更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更符合機(jī)體生理要求，注入的速度和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇更靈活，并可在家中自飼，患者不感到十分不適，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率［8］；此外，胃造瘺管可卷曲固定于前腹壁，平時(shí)不顯露在外，使患者保持外表的尊嚴(yán)，且不限制患者的活動(dòng)，有利于同時(shí)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)和體療，從而提高患者的生活質(zhì)量和加速康復(fù)過程。

3.3 重視對(duì)胃造瘺管飼患者的出院指導(dǎo) 保持造瘺管的清潔通暢，注意造瘺管固定寧緊勿松，避免造瘺管滑入瘺管；經(jīng)造瘺管注入流質(zhì)飲食，可使用滴入法或推入法，條件許可，使用營(yíng)養(yǎng)素均衡的能全力、瑞代、瑞能等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，滴入營(yíng)養(yǎng)液溫度以38～40℃為宜，滴入量及滴入速度按醫(yī)囑；每次注入食物前后均用20～30ml溫開水沖洗造瘺管，每次注食時(shí)及注完食物后坐起或45°半臥位30min，以免食物反流阻塞造瘺管或發(fā)生吸入性肺炎；保持造瘺管口干燥清潔；造瘺口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛可直接予安爾碘液消毒，如造瘺口有膿性分泌物，立即到醫(yī)院就診，按醫(yī)囑使用消炎藥抗感染治療；造瘺口在1個(gè)月左右逐漸愈合，形成竇道，使造瘺管與竇道黏膜摩擦發(fā)生出血、感染機(jī)會(huì)大為減少。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

［2］朱以芳，張濤，谷仲平.開胸術(shù)后氣管切開患者ICU肺部感染原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（10）：79－80.

［3］陳傳民，劉西權(quán).腦卒中并發(fā)急性肺損傷36例臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（10）：869－870.

［4］郭秀婷，趙元琛，胡立丹.穴位按摩配合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（6）：524－525.

［5］顧巧華，皺慶霞，楊泳.吞咽治療儀用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：312－313.

［6］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［7］卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫(yī)院感染臨床分析［J］.世界感染雜志，2005，5（1）：77－78.

［8］郭艷春.腦梗塞患者的心理護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2010，11（7）：170－171.