姚鳳莉 鹿英杰 任艷霞

（北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，北京 100700）

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的急性呼吸道感染疾病，在我國，肺炎占住院患兒總?cè)藬?shù)的 24.5%～56.2%［1］，全年皆可流行。流行病學(xué)資料顯示支原體肺炎發(fā)病年齡為5～15歲［2］。治療上選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但近年來耐藥現(xiàn)象逐漸增多。筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療支原體肺炎發(fā)熱1月余患兒1則，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患兒，男性，7歲，主因發(fā)熱6 d于2010年5月9日入院?；純喝朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6℃，伴有咳嗽、咯痰，無嘔吐及腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素、阿奇霉素靜滴2 d，癥狀無明顯改善，查胸部CT提示：左側(cè)肺炎，左側(cè)胸腔積液。后就診于北京市兒童醫(yī)院，予頭孢甲肟、氨溴索靜滴2 d，仍發(fā)熱，咳嗽加重，伴有左側(cè)胸痛，不能平臥?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，飲食稍差，大小便正常。既往體健，否認(rèn)其他病史。體格 檢 查 ：T 36.7 ℃ ，R 22 次/min，P 88 次/min，BP 100/75 mmHg，體質(zhì)量24 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及，鼻煽，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，三凹征（+），左側(cè)胸壁壓痛，右肺叩清音，左下肺叩濁音，左肺底可聞及少量小水泡音。右肺未聞及干濕性啰音。心率88次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音和病理性雜音。腹軟，肝脾不大。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常陽性體征。實驗室檢查見表1，表2。影像學(xué)檢查見表3。胸腔超聲見表4。患者生化常規(guī)正常，血EBV-IgM、CMV-IgM抗體陰性。診斷：左側(cè)肺炎；左側(cè)胸腔積液。

表1 患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）情況

表2 痰、血、尿真菌培養(yǎng)，血沉、血肺炎支原體

表3 患者胸正位片、CT表現(xiàn)

表4 患者胸腔超聲表現(xiàn)

2 治 療

患者入院后因持續(xù)發(fā)熱，先后給予靜脈應(yīng)用紅霉素6 d，頭孢硫脒2 d，阿齊霉素5 d（連續(xù)3個療程），頭孢吡肟4 d，萬古霉素3 d，泰能5 d，甲基氫化潑尼松3 d。2010年5月9日行胸腔穿刺術(shù)，抽取黃色胸水約130 mL。2010年5月15日行胸腔閉式引流術(shù)。2010年5月27日行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)。2010年6月1日止，患兒仍發(fā)熱，每日體溫最高都在39℃，服退熱藥后體溫正常4～5 h后再次上升，已發(fā)熱1個月，伴咳嗽，發(fā)熱時納差，惡心欲吐，精神差，頭暈，熱退后精神可。家長轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)，停西藥。詢問知患兒發(fā)熱時手腳涼，胸腹熱，面色黃白，舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈滑數(shù)。病程較長，病勢纏綿，證屬濕伏中焦，阻遏氣機，兼?zhèn)幏?。治則：清熱利濕解毒，透邪解郁，益氣養(yǎng)陰。方用四逆散與竹葉石膏湯加減：柴胡10 g，白芍9 g，枳殼 10 g，竹葉 10 g，生石膏 20 g（先煎），半夏 9 g，麥門冬 12 g，太子參 3 g，粳米 10 g，生甘草3 g，生姜2片，大棗2枚。5劑，水煎服，每日1劑。服用中藥1劑后，患兒最高體溫38℃左右，未用西藥退熱藥，體溫未再上升，逐漸降至正常。后低熱2日，體溫降至正常。服5劑后，患兒時有乏力，胸悶，無惡心欲吐，無頭暈，精神、飲食可，大小便正常，體格檢查：T 36.6℃，R 24 次/min，P 90 次/min，BP 100/75mmHg，體質(zhì)量24 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及，鼻煽，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，三凹征（-），雙側(cè)胸壁無壓痛，雙肺叩清音，雙肺未聞及干濕性啰音。心率90次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音和病理性雜音。腹軟，肝脾不大。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常陽性體征。舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈滑，證屬濕熱內(nèi)蘊，余熱未清。治則：清熱利濕、宣暢氣機。方用三仁湯加減：杏仁10 g，白蔻仁9 g，薏苡仁15 g，半夏9 g，厚樸 5 g，竹葉 6 g，滑石 15 g（包煎），黃芩 6 g，石菖蒲 10 g，焦三仙各10 g，炙甘草3 g，生姜2片，大棗2枚。5劑，水煎服，每日1劑。現(xiàn)隨訪患兒未再有發(fā)熱，無活動后喘息等其他不適癥狀，精神、飲食可，大小便正常，查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)。

3 討 論

本患兒發(fā)熱1月余，胸片是左下肺大片實變影，伴左側(cè)胸腔積液，屬難治性支原體肺炎，應(yīng)用大量抗生素發(fā)熱仍不退，發(fā)熱時間長，說明其炎癥反應(yīng)仍持續(xù)存在，對人體造成的損傷大，后遺癥多。本患兒考慮是耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體感染，但沒有做耐藥基因的檢測。后停用西藥，經(jīng)中藥治療，熱退。分析此病案，病程長，據(jù)其證候：無汗，惡心欲吐，但發(fā)熱不惡寒，舌苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)，外感病纏綿難愈多與濕邪有關(guān)，屬中醫(yī)學(xué)濕熱病范疇，如吳塘所云 “濕為陰邪……其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已”。證屬濕伏中焦，阻遏氣機，不能外解。初以四逆散與竹葉石膏湯加減，方中生石膏辛甘寒清泄肺胃之熱，竹葉甘淡，助石膏清熱除煩，因氣陰耗傷，故用太子參、甘草益氣生津；麥冬、粳米滋養(yǎng)胃液，半夏和胃降逆止嘔。柴胡升發(fā)陽氣，透邪外出，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，使邪去解郁，氣血調(diào)暢，四逆自愈。服上藥5劑，熱退，患兒無手足發(fā)涼，無頭暈，無惡心嘔吐，查舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑，據(jù)舌苔黃膩，認(rèn)為是太陰肺為濕熱所蒸，故以三仁湯加減，方中杏仁宣利上焦之氣，白蔻仁芳香化濕、行氣寬中，薏苡仁甘淡性寒，滲利濕熱而健脾；滑石、竹葉甘寒淡滲，增強清利濕熱之功；半夏、厚樸行氣化濕；黃芩清熱解毒而燥濕，石菖蒲芳香化濁，焦三仙健脾開胃，炙甘草調(diào)和諸藥，生姜、大棗調(diào)和脾胃。服藥5劑后，患兒精神、飲食可，查舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈數(shù)。后隨訪患兒未再有發(fā)熱、咳嗽，無活動后喘息等不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、CRP正常，胸片示左下肺仍有片狀陰影未吸收，仍隨訪中。

［1］郭章概，王麗紅，曹蘭華.肺炎患兒支原體感染的調(diào)查［J］.實用兒科雜志，1993，8（3）：224-225.

［2］謝增輝，周嬰南.幼兒肺炎支原體肺炎臨床特征及肺外表現(xiàn)［J］.臨床兒科雜志，2008，26（9）：784-787.