陳愛民 陳丹

輸入性惡性瘧疾臨床特點(diǎn)的觀察

陳愛民 陳丹

目的總結(jié)輸入性惡性瘧疾患者臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析69例輸入性惡性瘧疾患者的臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)。結(jié)果治愈67例，占97.1%;復(fù)發(fā)2例，占2.9%;自動(dòng)出院1例、死亡1例，各占1.4%。結(jié)論嚴(yán)密觀察患者臨床特征及正確有效的處理方法，可明顯提高患者治愈率。

輸入性惡性瘧疾;臨床特點(diǎn);觀察

惡性瘧疾在非洲國(guó)家年發(fā)病2-3億例，死亡100萬(wàn)例以上［1］，而在我國(guó)卻早已罕見。近年來(lái)，隨著國(guó)際交往的日趨頻繁，我省輸入性惡性瘧疾感染病例逐年增多［2］。由于患者病情重、并發(fā)癥多、死亡率較高，且具有傳染性，社會(huì)危害較大，因此輸入性瘧疾已成為新出現(xiàn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。輸入性瘧疾常以畏寒、發(fā)熱、頭痛為首發(fā)癥狀，如不及時(shí)治療，可危及生命。我院做為河南省惡性瘧疾救治中心，自2010年3月31日至2012年1月31日，共收治從非洲多個(gè)國(guó)家回國(guó)救治的輸入性惡性瘧疾69例，治愈率97.1%?，F(xiàn)將臨床特點(diǎn)的觀察體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例惡性瘧疾均為從非洲各個(gè)國(guó)家務(wù)工、施工或考察回國(guó)而患病的輸入性病例，且由當(dāng)?shù)丶部刂行拇_診轉(zhuǎn)入或我院查到瘧原蟲后入院。其中男66例，女3例，男女比例1∶0.05;年齡21～59歲，平均年齡37.03歲;地域分布：1例為山東省，余均為河南省;分布時(shí)間：2010年18例，2011年42例，2012年1月9例;自費(fèi)47例，社會(huì)基本保險(xiǎn)8例，其他14例。

1.2 臨床特點(diǎn) 67例不規(guī)律發(fā)熱，37.3℃ ～38.5℃8例，38.6℃ ～39℃17例、39.1℃ ～41℃42例;食欲差47例、寒戰(zhàn)38例、頭痛37例、乏力29例、多汗27例、惡心15例、尿黃14例、四肢酸痛14例、夜眠差13例、嘔吐11例、咳嗽9例、頭暈8例、意識(shí)障礙5例、胸腔積液5例、血尿4例、胸悶3例、尿少3例、腹瀉3例、腰痛3例、咳痰2例、心悸1例、腹痛1例、口唇皰疹1例、全身浮腫1例、昏迷1例、血便1例。

1.3 合并癥 電解質(zhì)紊亂42例、肝損傷34例、血小板減少癥32例、焦慮29例、營(yíng)養(yǎng)缺乏27例、膿毒血癥26例、貧血25例、腦炎13例、肺炎9例、上呼吸道感染9例、腎功不全7例、多臟器功能衰竭7例、支氣管炎3例、傷寒3例、出血熱3例、休克1例、腎積水1例、心肌損傷1例、尿毒癥1例、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖異常2例;彩超：脾大29例、脾厚6例;x線：肺紋理增粗21例;血常規(guī)WBC＜4×109/L 20例、＞10×109/L18例;RBC＜3.5×1012/L21例;N：＞77%23例、＜45%8例;L＞40%23例、＜20%12例;HGB：107～91 g/L11例、90～60 g/L12例、59～30 g/L1例、＜30 g/L1例;血小板＜100×109/L32例。C反應(yīng)蛋白＞8.20 mg/L48例、膽堿酯酶＜5859U/L28例、乳酸脫氫酶＞240IU/L35例、總膽紅素＞20μmol/L34例、凝血酶原活動(dòng)度＜80%24例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40IU/L27例、尿酸＜3例、凝血酶原時(shí)間＞15.1 s 22例、血糖＞6.10 mmol/L25例、總蛋白＜60 g/L27例、肌酸激酶＜38IU/L10例、肌酸激酶同工酶 ＜25U/L4例、BUN＞7.1 mmol/L11例、肌酐＞133 mmol/L 7例。血型：A型11例、B：20例、O：17例、AB：6例、未查15例。

2 結(jié)果

69例中治愈67例，占97.1%;2例復(fù)發(fā)，占2.9%;自動(dòng)出院1例、死亡1例，各占1.4%。

3 臨床特征觀察

3.1 臨床特點(diǎn) 本組患者有67例不規(guī)律發(fā)熱，高熱時(shí)伴寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、乏力、四肢酸困、精神差、食欲差等，退熱時(shí)多汗。若體溫＜38.5℃時(shí)，嚴(yán)密觀察體溫變化;38.6℃ ～39℃者，給予物理降溫，患者頭部?jī)蓚?cè)和大動(dòng)脈附近置冰袋或冷濕敷，或32℃ ～36℃溫水擦浴，忌酒精擦浴，以免加重對(duì)毛細(xì)血管中毒性損害;39.1℃ ～41℃冰帽、冰毯、或冰果汁口服、或冰鹽水灌腸，遵醫(yī)囑給予安宮牛黃丸1丸/d，療程3 d、或羚羊角粉口服0.3～0.5/g，2次/d，有退熱、緩解頭痛、頭暈及清熱解毒等功效，體溫＜38.5℃時(shí)停藥。同時(shí)多飲水，多汗時(shí)及時(shí)更換衣物，加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理。

3.2 并發(fā)癥 ①本組病例高熱退熱時(shí)多伴多汗，導(dǎo)致42例電介質(zhì)平衡紊亂。應(yīng)及時(shí)抽取血標(biāo)本檢測(cè)電介質(zhì)，異常時(shí)及時(shí)糾正。②肝損傷34例。觀察患者有無(wú)皮膚及鞏膜黃染、尿黃、食欲減退、惡心等癥狀，停用對(duì)肝臟有害藥物，并給予保肝、降酶、退黃治療，在嚴(yán)密觀察肝功能基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)范、全程、足量抗瘧治療直至結(jié)束。③血小板減少癥32例?；颊呓^對(duì)臥床休息，嚴(yán)防摔傷、撞傷等不良損傷，當(dāng)血小板＜20×109/L，給予血小板輸入，成人10～20 U/次，觀察效果。④營(yíng)養(yǎng)缺乏。本組患者總蛋白降低27例、輕度貧血11例、中度貧血12例、重度、極重度貧血各1例。由于患者高熱消耗增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋白(優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、魚類、瘦肉、豆制品等)、高維生素飲食(如蔬菜、水果、果汁等)飲食，昏迷者給予鼻飼。必要時(shí)給予白蛋白輸入，重度貧血者輸注新鮮全血或紅細(xì)胞，輸血過(guò)程中加強(qiáng)巡視，注意有無(wú)輸血反應(yīng)，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)了解效果。⑤腦炎13例。若患者頭痛、惡心、嘔吐，或有意識(shí)障礙、昏迷、瞳孔改變及抽搐等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇、高滲糖降低顱壓，腦水腫者可短程小劑量地塞米松緩沖，并加強(qiáng)腦細(xì)胞活性藥物應(yīng)用(如胞二磷膽堿);嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)預(yù)防脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;患者躁動(dòng)、抽搐者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑;昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊高并使頸部伸展，保持呼吸道通暢，吸氧、防止嘔吐物被誤吸而發(fā)生窒息，隨時(shí)吸痰，勤翻身、拍背，預(yù)防肺部感染和壓瘡發(fā)生;呼吸異常者給予呼吸機(jī)支持，必要時(shí)血?dú)夥治雒? h/次。⑥本組病例腎功不全7例、出血熱3例、尿毒癥1例。禁用對(duì)腎臟有害藥物，臥床休息，準(zhǔn)確記錄24出入水量及尿色變化，檢測(cè)腎功能，當(dāng)尿素氮、肌酐明顯升高時(shí)，及時(shí)采用腎臟替代治療，并嚴(yán)密觀察意識(shí)及生命體征，注意有無(wú)煩躁、興奮、嗜睡、面色潮紅、痛苦及呼吸困難等反應(yīng)，并給予處理，指導(dǎo)患者低鹽、低蛋白，中度熱量的飲食，適量限制水分;出血熱低血壓期，加強(qiáng)血流動(dòng)學(xué)檢測(cè)，恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素)。⑦黑熱尿是惡性瘧疾的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，瘧原蟲釋放毒素造成的微血管病變引起的急性血管內(nèi)溶血［3］。本組病例伴血尿4例、腰痛3例，應(yīng)注意：①尿色逐漸加深應(yīng)及時(shí)停用可誘發(fā)溶血反應(yīng)的藥物，如阿司匹林。②每日攝水總量不少于3000～4000 ml，尿量不少于1500 m l。③嚴(yán)重貧血者遵醫(yī)囑給予血制品。⑻感染：本組合并膿毒血癥26例、肺炎9例、上呼吸道感染9例、支氣管炎3例。應(yīng)用抗菌前先進(jìn)行血培養(yǎng)，最好根據(jù)藥敏并按藥物半衰期用藥，保持藥物在血漿內(nèi)有效濃度。

3.3 心理狀況 本組患者焦慮29例、夜眠差13例、心悸1例。由于患者對(duì)該病知識(shí)缺乏、隔離，且多為青壯年，承擔(dān)著家庭和社會(huì)的重要角色，會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、煩躁、易怒等。護(hù)理人員應(yīng)熱情、耐心與患者溝通，對(duì)患者異常的心理反應(yīng)給予疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，向患者講解瘧疾知識(shí)，告知患者規(guī)范用藥完全可以治愈，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討論

惡性瘧疾病情重、并發(fā)癥多，嚴(yán)重者可造成腦、肝、腎等重要器官功能損傷，因此加強(qiáng)重要器官功能監(jiān)測(cè)是降低死亡率的關(guān)鍵。規(guī)范、全程、足量抗瘧治療可預(yù)防復(fù)發(fā)。本組有2例復(fù)發(fā)正是沒有規(guī)范用藥造成，又給予抗復(fù)燃藥物治療后治愈，因此要加強(qiáng)患者健康教育，增加患者依從性。本文69例輸入性惡性瘧疾有67例出現(xiàn)了高熱，部分患者出肝損傷、腎損傷、感染、貧血等多種癥狀，其中有7例出現(xiàn)多臟器功能衰竭，除1例自動(dòng)出院、1例死亡外，余通過(guò)我們有效的救治、及對(duì)病情細(xì)致的觀察與處理都治愈出院，取得了良好治療效果。

［1］李莉，周平，董淑華，等.輸入性惡性重癥瘧疾一例護(hù)理解放軍護(hù)理雜志，2011，28(1B)：55-56.

［2］張紅衛(wèi)，蘇云普，趙旭東，等.2005-2009年河南省輸入性惡性瘧疫情分析.中國(guó)寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志.2010，(6)：476-477.

［3］湯林華.輸入性瘧疾的診治與管理.第1版.上海：上?？萍汲霭嫔纾?010：23.

450015 河南省傳染病醫(yī)院

1.5 方法 ①抗瘧治療：5例給予青甲醚60 mg，q4 h.im，64例給予青蒿唬酯80 mg，q4 h.iv，首次量加倍，當(dāng)瘧原蟲0/nl改為60 mg.qd。療程3～7 d。②對(duì)癥處理。③營(yíng)養(yǎng)支持：氨基酸、血制品輸入，高蛋白、高維生素飲食。

1.6 住院天數(shù) 平均住院天數(shù)7.48 d。