李智民

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見(jiàn)的重癥急癥，在不具備介入治療條件的醫(yī)院，尿激酶溶栓已成為治療AMI的主要措施之一，它可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，從而挽救瀕死的心肌，縮小心肌壞死的面積，改善心功能，大量臨床資料表明溶栓治療能明顯降低AMI病死率。我科近年來(lái)應(yīng)用尿激酶治療AMI，取得了較好效果?，F(xiàn)就其療效及安全性給予探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2005年3月至2011年3月符合中華心血管學(xué)會(huì)頒布的AMI診斷和治療指南［1］的患者共34例，其中男27例，女7例;年齡35～74歲，平均60.5歲，34例中，下壁心梗者10例，前間壁心梗者8例，前壁心梗者4例(其中1例合并糖尿病)，側(cè)壁心梗者3例(其中1例為75歲)，廣泛前壁心梗者4例，下壁+后壁心梗者3例，下壁+右室心梗者2例。

1.2 治療方法 參考中華心血管病雜志編委會(huì)制定的急性心肌梗死溶栓療法參考方案［2］，入院后即刻嚼服腸溶阿司匹林300 mg，以后75 mg/d，長(zhǎng)期服用。將尿激酶150萬(wàn)U加入生理鹽水100 ml于30 min內(nèi)靜脈滴注完。溶栓6 h內(nèi)，皮下注射低分子肝素鈣5000 U，1次/12 h，連用7 d;吸氧、擴(kuò)冠等治療照常進(jìn)行。常規(guī)心電監(jiān)測(cè)和定時(shí)復(fù)查心肌酶。

1.3 臨床觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)心肌酶及心電圖動(dòng)態(tài)變化，溶栓后每30 min復(fù)查一次心電圖;②心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律失常發(fā)生;③觀察患者胸痛情況;④監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察有無(wú)出血并發(fā)癥。

1.4 臨床再通標(biāo)準(zhǔn) ①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%;②溶栓后2 h內(nèi)胸痛基本消失;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清肌酸磷酸激酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判定為血管再通，但單獨(dú)具備第2與第3項(xiàng)組除外［3］。

2 結(jié)果

2.1 血管再通情況 本組34例患者根據(jù)臨床判斷再通29例，再通率為85.3%。34例患者中16例發(fā)病4 h內(nèi)溶栓，其中15例再通，再通率93.8%;18例患者發(fā)病4～24 h溶栓，其中14例再通，再通率77.8%，冠脈血管再通率和發(fā)病至溶栓之間的時(shí)間有關(guān)，早期溶栓治療能顯著增加冠脈再通率，從而減少心肌壞死，保護(hù)心功能，提高患者生存率，是影響療效的關(guān)鍵因素［4］。再通者中1例因并發(fā)心力衰竭而死亡，1例因室顫死亡，未溶解病例中死亡2例。

2.2 溶栓并發(fā)癥 尿激酶靜脈溶栓后有2例并發(fā)出血，1例有皮膚輕度瘀斑，1例出現(xiàn)鼻衄，無(wú)出血死亡病例。8例發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，6例發(fā)生頻發(fā)性室性早搏，2例發(fā)生房性早搏。

3 討論

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，大量的研究已證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1 h以上，即可發(fā)生心肌梗死。因此，溶栓療法就成為了目前治療早期AMI的最有效方法之一。溶栓治療可挽救AMI患者缺血心肌，縮小梗死面積，保護(hù)左室整體和節(jié)段收縮功能，預(yù)防左室擴(kuò)大和重構(gòu)，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。而在沒(méi)有開(kāi)展介入治療的基層醫(yī)院，尿激酶靜脈溶栓治療由于其代價(jià)小，療效可靠，并發(fā)癥少而成為治療早期急性心肌梗死的主要方法，尿激酶通過(guò)激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。研究證明［5］，冠脈完全閉塞后20 min開(kāi)始出現(xiàn)最早的心肌細(xì)胞壞死，從內(nèi)膜下層開(kāi)始，逐漸向心外膜下層延伸，經(jīng)4～6 h完成此演變過(guò)程，故應(yīng)爭(zhēng)取在心肌廣泛壞死之前迅速重建冠脈血流，再灌注開(kāi)始愈早，心肌挽救愈多，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥越少，預(yù)后越好。溶栓治療的時(shí)間窗，國(guó)內(nèi)外一致的觀點(diǎn)是盡量爭(zhēng)取在AMI發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，可降低病死率30%，本組資料中冠脈再通率85.3%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與溶栓及時(shí)(發(fā)病4 h內(nèi)溶栓)以及本組病例樣本量小有關(guān);溶栓距發(fā)病4 h內(nèi)血管再通效果最好［6］。尿激酶溶栓主要的并發(fā)癥是出血，因此應(yīng)該監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和血小板數(shù)，本組資料溶栓治療中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，效果滿(mǎn)意。在急性心肌梗死的治療方案中，在一般治療的基礎(chǔ)上，早期給予溶栓治療能顯著提高治愈率，改善生活質(zhì)量，預(yù)后較好，值得在一些尚未開(kāi)展介入治療的醫(yī)院推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［2］中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328.

［3］中華心血管病雜志編輯委員會(huì).第六屆全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華心血管病雜志，2001，29(2):66.

［4］馬愛(ài)群，胡大一.心血管病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:30-31.

［5］何兼賢.急性心肌梗死早期處理現(xiàn)狀.實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11(2):66.

［6］沈潞華，胡慶鷹，楊家聲，等.急性心肌梗死發(fā)病后不同時(shí)間溶栓治療對(duì)血管再通的影響.中華心血管病雜志，1997，25(5):343.