金睿 許智剛

脊柱正常有效地實(shí)施生理功能需要有一個完整的組織結(jié)構(gòu)[1]。脊柱胸腰段爆裂性骨折容易使得骨折碎塊突向椎管，時間過長引發(fā)脊柱變形，壓迫神經(jīng)和脊髓，從而影響患者生命健康，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘因能較好的恢復(fù)椎體高度和形態(tài)，而且加用椎弓根螺釘固定穩(wěn)固，而成為治療胸腰段爆裂性骨折最為常用的治療方法[2]。但是該方法臨床療效受到植骨和內(nèi)固定方法的影響呈現(xiàn)各不一樣的結(jié)局[3]。本科室在2011年1月-2012年5月收治脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折患者均采用經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療，臨床療效顯著。本文將對其臨床資料進(jìn)行分析，并匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者回顧性分析本科室在2011年1月-2012年5月確診的脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折的34例患者臨床資料，所有患者均在手術(shù)前后進(jìn)行脊柱正側(cè)位X線、CT和MR檢查，其中男21例，女13例，平均年齡（39.8±9.4）歲，致病原因?yàn)閴嬄鋫颊?例，交通事故患者12例，砸傷患者2例，其他愿因的患者11例。受傷情況：T1節(jié)段15例，T2節(jié)段25 例，L1節(jié)段16 例，L2節(jié)段8例，L3節(jié)段2例。骨折分類均為爆裂性骨折；合并病情況：合并肱骨骨折患者4例，合并脛骨骨折患者4例，合并跟骨骨折患者5例。根據(jù)美國ASIA分級對脊髓損傷分級：術(shù)前Frankel分級為A級0例，B級4例，C級13例，D級12例，E級5例[4]；術(shù)前VAS評分為輕度疼痛4例，中度疼痛15例[3]，重度疼痛15例；術(shù)前Cobb's 角平均為（28.3±0.5）°；術(shù)前受傷椎體前緣平均壓縮（32.0±3.4）%，術(shù)前平均椎管內(nèi)占位（22.2±2.8）%。

1.2 方法 所有患者入院后平均手術(shù)在3 d，且都在氣管插管麻醉下進(jìn)行。術(shù)前患者傷椎均經(jīng)X線定位，體位采用俯臥位，并以傷椎為中心，行后正中切口，充分暴露傷椎以及周圍椎體組織。C臂X線透視下在傷椎的上下椎體置入椎弓根釘，放置一側(cè)連接棒，擰緊螺帽固定。如果患者有脊髓壓迫，則采取椎板切除減壓，椎管內(nèi)血腫和骨折碎塊等徹底清除。咬除的骨塊以及軟組織作為植骨備用。隨后調(diào)節(jié)手術(shù)臺，將脊柱恢復(fù)至前后緣高度和前凸，并與椎弓釘牽引復(fù)位，使得傷椎高度盡量恢復(fù)，或可用“L”形擊打器繞過硬膜至椎體后緣，把骨塊頂回到椎體的前面。參照術(shù)前CT和手術(shù)探查傷情情況選擇傷椎單側(cè)或雙側(cè)置入椎弓根螺釘，建立傷椎植骨通道，可在透視下使用神經(jīng)根探子進(jìn)行復(fù)位和撐大植骨空，隨后將植骨置入傷椎，確保錐體內(nèi)植骨的骨密度，然后緊固縱桿和橫棒螺釘。并在X線下確定脊柱生理彎曲和椎高度，達(dá)到滿意后，閉合傷口，放置引流管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，臥床2~3周可行腰背肌肉恢復(fù)性訓(xùn)練，6周后束縛腰帶進(jìn)行站立訓(xùn)練，3個月后可持拐行走，1~2年后骨性愈合后方可取出內(nèi)固定[5]。觀察手術(shù)前后均神經(jīng)功能情況、Cobb’s角、受傷部位椎體高度情況、椎管占位情況比和腰背部疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對Excel數(shù)據(jù)庫分析，計(jì)量資料以（-x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者平均隨訪2.4年，術(shù)后Frankel分級情況為A級0例，B級1例，C級3例，D級14例，E級11例?；颊呱窠?jīng)功能評分均較手術(shù)前有明顯改善；后凸的Cobb’s角在3.2°~7.1°，平均（5.1±2.2）°，較術(shù)前有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后的受傷椎體前緣壓縮程度在3~16%，平均為（5.8±1.4）%，比手術(shù)前受傷椎體前緣壓縮程度顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后椎管內(nèi)占位平均為（1.8±0.6）%，較手術(shù)前椎管內(nèi)占位有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后CT、MR掃描療效滿意，植骨情況較好，術(shù)后半年~1年均可骨性愈合。術(shù)后隨訪VAS評分為無疼痛16例，輕度疼痛14例，中度疼痛 3例，重度疼痛1例，患者術(shù)后疼痛得到明顯減輕。

3 討論

脊柱胸腰段爆裂性骨折主要是T11~L2節(jié)段部位的爆裂性骨折，該處骨折容易引發(fā)脊髓損傷導(dǎo)致截癱，甚至內(nèi)臟損傷。脊柱胸腰段爆裂性骨折手術(shù)應(yīng)以解除神經(jīng)受壓，恢復(fù)椎體高度和系列，并重建和維持脊柱的穩(wěn)定性為首要[6]。由于椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠保證三柱穩(wěn)定的良好性，操作簡單，創(chuàng)傷小，康復(fù)快等優(yōu)勢，取得良好的臨床效果[3]。有研究者發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折由于前柱不穩(wěn)而造成術(shù)后脊柱后凸加大或者發(fā)生螺釘斷裂。筆者通過臨床實(shí)踐認(rèn)為單純的椎弓根螺釘固定，只能短暫的解決穩(wěn)定性問題，遺留下脊柱不穩(wěn)定的后果。所以治療以傷椎高度的恢復(fù)，為早期提供支撐和晚期的彈性模量為治療的重點(diǎn)[2]。本文研究結(jié)果顯示，平均隨訪2.4年，未出現(xiàn)斷釘和內(nèi)固定物松動的現(xiàn)象，椎體高度和后凸角沒發(fā)現(xiàn)再丟失，神經(jīng)功能和腰背疼痛情況改善明顯。手術(shù)總結(jié)認(rèn)為，植骨能夠重建前中柱，椎弓根螺釘能構(gòu)成力學(xué)支架維持手術(shù)后脊柱穩(wěn)定，填充復(fù)位后的蛋殼樣骨缺損是手術(shù)的關(guān)鍵。經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折的特點(diǎn)是傷椎內(nèi)骨質(zhì)量迅速增加，并使椎體能夠暫時穩(wěn)定；植骨接觸面大，傷椎骨性融合率提高；脊柱運(yùn)動節(jié)段和鄰近椎體影響最少；避免遲發(fā)性后凸畸形和神經(jīng)癥狀的發(fā)生。因此，本方法對保持矯形力，避免丟失角度，是一種較合理的手術(shù)治療方式。但臨床上對于陳舊性脊柱骨折、重度骨質(zhì)疏松等需結(jié)合采用椎間植骨融合術(shù)。

[1] 李兵兵，劉大鵬.胸腰段脊柱爆裂性骨折的手術(shù)治療新進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（2）：105-108.

[2] 張志，高梁斌，李健，等.經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（13）：2377-2379.

[3] 易華山.脊柱胸腰段爆裂性骨折經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（16）：148-149.

[4] 王英勝，孫海燕，王謙軍，等.后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志， 2010，18（17）：1483-1485.

[5] 徐俊偉，王志強(qiáng).椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（20）：159-160.

[6] 譚曉奮，奚江明，趙崇偉，等.手術(shù)治療63例胸腰椎爆裂骨折的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（21）：54-55.