唐錦輝 王正平 瞿燕華 俞真旺 林慧

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)。而且，我國(guó)糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識(shí)尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距[1]。因此，糖尿病僅僅依靠大醫(yī)院來治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理中的作用，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群的防治和患者的管理，才能從根本上改善糖尿病的患病情況。糖尿病流行是一個(gè)群體現(xiàn)象，群體的疾病就應(yīng)該用群體的方法來防治[2]。本中心作為上海市浦東新區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制的首批試點(diǎn)單位之一，從2010年10月開始探索實(shí)施家庭醫(yī)生制的各項(xiàng)工作。其中，筆者改變傳統(tǒng)的糖尿病管理方法，建立各種糖尿病患者健康俱樂部，借助家庭醫(yī)生制的工作機(jī)制和俱樂部的運(yùn)行模式，以全科醫(yī)師醫(yī)生為核心，開展多種形式的活動(dòng)，防治聯(lián)手，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在全科醫(yī)師簽約服務(wù)的對(duì)象中，隨機(jī)抽取診斷明確的糖尿病患者300例，經(jīng)過患者的知情同意，納入糖尿病健康俱樂部會(huì)員。研究對(duì)象年齡40～80歲，平均65.6歲，其中男140例，女160例，均為農(nóng)民。

1.2 俱樂部的運(yùn)作方法

1.2.1 俱樂部的組織形式 俱樂部為大團(tuán)鎮(zhèn)6個(gè)行政村村委會(huì)和大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)辦，俱樂部分設(shè)在6個(gè)村的村民活動(dòng)中心，建立6個(gè)糖尿病健康俱樂部。村委會(huì)提供場(chǎng)地、多媒體等影像設(shè)備。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個(gè)村派遣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建健康俱樂部，人員包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員各1人以及所在村的鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，以全科醫(yī)師為核心，大家分工協(xié)作。

1.2.2 俱樂部的工作方式 （1）登記和建立健康檔案。采用會(huì)員登記制度，患者志愿加入。在入會(huì)之初，由全科團(tuán)隊(duì)對(duì)所有會(huì)員進(jìn)行健康體檢和個(gè)人、家庭健康檔案資料的收集，建立電子健康檔案和糖尿病管理卡，進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪管理。（2）開展電話咨詢服務(wù)。公布中心熱線電話及全科醫(yī)師的手機(jī)號(hào)碼，保證俱樂部會(huì)員24 h均可隨時(shí)撥打電話咨詢。（3）俱樂部固定開展會(huì)員活動(dòng)。俱樂部每月固定一天（一般是每月的20日），由全科醫(yī)生召集會(huì)員活動(dòng)。活動(dòng)內(nèi)容包括：檢測(cè)血糖、健康教育、健康處方發(fā)放、面對(duì)面咨詢、指導(dǎo)治療、會(huì)員交流等。（4）建立回訪制度。對(duì)一些活動(dòng)不便或其他原因未能參加每月一次會(huì)員活動(dòng)的患者，由全科醫(yī)師進(jìn)行電話或上門回訪，進(jìn)行健康宣教或血糖監(jiān)測(cè)等。（5）不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行健康講座。（6）俱樂部之間的交流活動(dòng)。

1.3 制定評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）自行設(shè)計(jì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表。包括糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷、治療與轉(zhuǎn)歸、糖尿病的危害、自我保健知識(shí)和用藥注意事項(xiàng)等方面。卷面分為100分，≥80分以上者為佳，否則為差。（2）自行設(shè)計(jì)藥物依從性評(píng)價(jià)表。內(nèi)容包括：①是否忘記服藥的經(jīng)歷。②是否有時(shí)不注意服藥。③當(dāng)癥狀改善時(shí)，是否停藥。④當(dāng)服藥癥狀更壞時(shí)是否停藥。若4個(gè)問題回答“否”，則依從性“佳”。只要有1個(gè)及以上為“是”為依從性差。（3）空腹血糖和糖化血紅蛋白測(cè)定。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果按理想、良好、差進(jìn)行判別。以上評(píng)價(jià)均在干預(yù)前后各進(jìn)行一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)300名會(huì)員入會(huì)前后糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況、服藥依從性及空腹血糖和糖化血紅蛋白的比較均采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010年10月-2012年2月的14個(gè)月里，為健康俱樂部會(huì)員建立電子健康檔案300份，并動(dòng)態(tài)隨訪；舉辦會(huì)員活動(dòng)90次，其中邀請(qǐng)專家進(jìn)行健康講座15次，發(fā)放健康教育處方1500張；全科醫(yī)師接聽咨詢電話500人次，主動(dòng)回訪150人次。通過俱樂部式的管理和運(yùn)作模式，有效地組織糖尿病患者，規(guī)范了管理。

2.1 會(huì)員對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握明顯提高。入會(huì)前對(duì)會(huì)員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查評(píng)分≥80分只有80例，而入會(huì)14個(gè)月后再次問卷評(píng)分≥80分者達(dá)240例（x2=171.42，P<0.01），大部分人很好地掌握了糖尿病的相關(guān)防治知識(shí)，為規(guī)范治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 會(huì)員藥物依從性明顯改善。入會(huì)前調(diào)查顯示農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者在治療方面有一定的誤區(qū)，即藥物會(huì)有成癮性、藥物副作用大，沒什么不舒服就可以停藥等現(xiàn)象。300例中藥物依從性問卷評(píng)價(jià)為“佳”者只有160例，入會(huì)后，通過綜合教育等措施，藥物依從性大大提高，藥物依從性評(píng)價(jià)為“佳”者達(dá)260例（x2=79.36，P<0.01）

2.3 會(huì)員糖尿病控制率明顯提高。入會(huì)前后血糖和糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果見表1。

表1 會(huì)員入會(huì)前后血糖控制情況對(duì)比表 %

3 討論

筆者所在的區(qū)域雖然為農(nóng)村地區(qū)，但處于上海市，隨著人們生活水平的不斷提高，本地區(qū)老年人的糖尿病患病率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，達(dá)12.6%，同時(shí)糖尿病的治療率和控制率均不容樂觀[3]。原來的慢性病管理基本是條線式管理，以防?？迫藛T為主，停留在較表淺的層面，并沒有取得實(shí)質(zhì)性的效果。因此，本中心在社區(qū)成立了以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的“糖尿病健康教育俱樂部”，目的通過全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的工作機(jī)制和俱樂部的運(yùn)作模式相結(jié)合，探索一條規(guī)范、有效的糖尿病社區(qū)管理模式。

家庭醫(yī)生制服務(wù)已在世界上50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況、滿足社區(qū)居民健康需求等方面有著顯著的成效。近年來，家庭醫(yī)生制作為一種全新的社區(qū)服務(wù)模式，其以全科醫(yī)師為核心，工作方法和手段多種多樣，全國(guó)多個(gè)省市進(jìn)行了試點(diǎn)探索。全科團(tuán)隊(duì)無縫式服務(wù)模式，對(duì)納入健康俱樂部的糖尿病人群進(jìn)行全程管理與以往條線式相比較，全科醫(yī)生與糖尿病患者感情更深、溝通更多、管理更便捷。

俱樂部模式下形式多樣的健康教育為普及糖尿病防治提供了一個(gè)科學(xué)的平臺(tái)。俱樂部形式下進(jìn)行的健康教育，重點(diǎn)對(duì)健康行為進(jìn)行強(qiáng)化，并堅(jiān)定其信心，使之達(dá)到改變行為的目的[4]。本中心通過研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)員通過參加多種形式的健康教育和會(huì)員活動(dòng)，掌握了全面系統(tǒng)和個(gè)性化的疾病知識(shí)，普及了預(yù)防保健知識(shí)，改變了不良生活和飲食習(xí)慣，增強(qiáng)了遵醫(yī)行為，血糖控制情況明顯改善，提高了生活質(zhì)量。會(huì)員不但自己的健康意識(shí)增強(qiáng)，根據(jù)俱樂部的要求，會(huì)員還要向親屬、鄰居主動(dòng)宣傳，可以很好地帶動(dòng)周圍人群關(guān)注健康，對(duì)糖尿病的防治起到了重要的作用。

在農(nóng)村地區(qū)，村民的健康意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)健康教育活動(dòng)的參與熱情不高，健康教育的組織者往往要準(zhǔn)備一些小禮品才能吸引村民前來聽課，課堂效果也不好，教育往往流于形式。健康俱樂部形式下的健康教育模式，一方面聽眾都是患病人群，有接受知識(shí)的需求性，聽課意愿較強(qiáng)，教育有針對(duì)性，效果好。另一方面，為全科醫(yī)生的健康教育提供了一個(gè)平臺(tái)，對(duì)全科醫(yī)生的能力提出了更高的要求，不但要有健康宣教的能力，還要求有組織管理和溝通能力，對(duì)全科醫(yī)生的綜合能力的提高有很大的幫助[5-6]。

[1]《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫組.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：9-10.

[2]石領(lǐng)娣.糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)的健康教育[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（9）：872.

[3]唐錦輝，王正平，林慧. 上海市某郊區(qū)老年農(nóng)民糖尿病患病情況調(diào)查[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（6）：46-48.

[4]高艷，姚景鵬，李明子.對(duì)老年血脂異常患者實(shí)施健康教育的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（3A）：49-51.

[5]張麗華.高境社區(qū)糖尿病管理效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：179-180.

[6]羅秀芬.提高糖尿病患者健康教育認(rèn)知效果的臨床探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（6）：110.