杜開南 肖友陽 謝利波

現(xiàn)對宜昌市中心人民醫(yī)院2007年9月至2010年12月收治的25例肺真菌病外科臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例肺真菌病中男17例，女8例，年齡27～64歲，平均45歲。臨床表現(xiàn)以反復咳嗽、咳痰為主9例，以反復咯血或痰中帶血絲為主7例，以胸悶、胸痛為主者9例，以不明原因發(fā)熱為主者5例。8例合并肺不張，6例合并支氣管擴張，5例合并肺結(jié)核，5例合并原發(fā)性肺癌，1例合并糖尿病。胸片表現(xiàn)多樣:肺內(nèi)呈現(xiàn)大片致密影4例，肺內(nèi)空洞6例，肺不張8例，肺內(nèi)炎性腫塊5例，胸膜肥厚2例。病變位于右肺上葉7例，右肺中葉3例，右肺下葉4例，左肺上葉6例，左肺下葉5例。本組患者均為內(nèi)科擬診為肺真菌病，經(jīng)內(nèi)科抗真菌治療3～6個月無明顯效果，轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。

1.2 方法 本組25例肺真菌病中2例行肺楔形切除術(shù)，3例行肺段切除術(shù)，12例行肺葉切除術(shù)，4例行全肺切除術(shù)，2例行胸膜肺切除術(shù)，2例行胸廓成形術(shù)。術(shù)后均給予抗真菌藥治療1～3個月。

2 結(jié)果

本組25例肺真菌病中無手術(shù)死亡，治愈19例(76%)，好轉(zhuǎn)6例(24%)。術(shù)后并發(fā)癥6例，其中切口感染3例，膿胸2例，支氣管胸膜瘺1例。術(shù)后均經(jīng)病理切片證實，25例中肺隱球菌病11例，肺曲菌球病7例，肺念珠菌病7例，球孢子菌病2例。隨訪6個月～1年，22例無復發(fā)。

3 討論

3.1 誘因與感染途徑 近年來肺真菌病的發(fā)病率不斷增加，可能與廣泛應(yīng)用抗生素治療感染、抗代謝細胞毒性藥物治療惡性腫瘤、器官移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，以及激素的經(jīng)常使用等有關(guān)［1］。本組25例中有15例發(fā)生于長期使用抗生素治療咳嗽、咳痰后，5例發(fā)生于因結(jié)核長期使用抗結(jié)核藥物后，1例發(fā)生于因糖尿病長期使用激素后，其發(fā)病誘因與文獻報道［2］基本相符。肺真菌感染途徑主要有三種:①內(nèi)源性:正常人口腔及上呼吸道內(nèi)存在真菌，當口腔衛(wèi)生差，機體抵抗力低時，真菌能侵入肺部引起感染。②外源性:吸入帶有真菌孢子的塵土引起肺部感染。③繼發(fā)性:在體內(nèi)其他部位的真菌病經(jīng)血性或淋巴系統(tǒng)播散至肺部引起感染。本組患者有15例來自農(nóng)村，可能因吸入真菌孢子而致病;4例可能與經(jīng)常不注意口腔清潔誤吸有關(guān)?？梢姡握婢∽鳛橐活悧l件致病性感染，通過增強機體的免疫狀態(tài)和改善衛(wèi)生生活環(huán)境，應(yīng)當可以預(yù)防或減少肺真菌病的發(fā)生。

3.2 臨床診斷 肺真菌病的臨床表現(xiàn)無特異性，以反復咳嗽、咳痰為主，可伴發(fā)熱、胸膜痛、咯血等癥狀。胸部X線表現(xiàn)多樣但也無特異性，易與肺部常見疾病相混淆。臨床診斷相當困難。本組25例中臨床表現(xiàn)均不典型，僅僅6例于內(nèi)科經(jīng)反復痰培養(yǎng)、血清學檢查和胸片表現(xiàn)確診，其余均因內(nèi)科治療3～6個月后癥狀無緩解或胸片高度懷疑肺癌而經(jīng)開胸探查后病理切片檢查確診。因此，對于反復肺部感染或影像學上懷疑腫瘤的患者，而內(nèi)科常規(guī)治療無效后，應(yīng)考慮肺真菌病感染可能。

3.3 外科治療 肺真菌病常形成局限性不可逆性病變［2-4］，首選內(nèi)科抗真菌治療，當內(nèi)科常規(guī)抗真菌治療效果不明顯時，應(yīng)當積極采用手術(shù)治療，防止病灶擴散或蔓延。我們認為手術(shù)適應(yīng)證有:①肺部病變在抗真菌藥物正規(guī)治療3～6個月后無明顯吸收好轉(zhuǎn)，或有反復咯血而藥物治療無法控制的。②肺部有局限性不可逆或空洞等肺遭受破壞，且病情有惡化傾向的。③肺內(nèi)局限性病變，不能排除腫瘤的。④肺部病變藥物治療后產(chǎn)生纖維化、鈣化影響周圍組織，并發(fā)肺不張或上腔靜脈綜合征者，如癥狀明顯的需要手術(shù)解決。肺真菌病外科治療的手術(shù)方式應(yīng)當綜合考慮患者全身情況，選擇最合適的方法，盡可能的減少各種術(shù)后并發(fā)癥。通過本組資料我們發(fā)現(xiàn)行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)者，術(shù)后并發(fā)癥少，很少復發(fā);而行全肺切除術(shù)、胸膜肺切除術(shù)或胸廓成形術(shù)者，術(shù)后并發(fā)癥較高。本組25例患者中17例行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)者，僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，而8例行全肺切除術(shù)、胸膜肺切除術(shù)或胸廓成形術(shù)者有5例出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。本組25例出院后均隨訪6個月～1年，22例無復發(fā)，3例因肺癌行化療或放療后再次感染?？梢姡握婢〉耐饪浦委煵粌H要嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，而且應(yīng)盡可能的選擇手術(shù)并發(fā)癥少的手術(shù)方式，同時術(shù)后還應(yīng)當加強抗真菌藥物治療。盡管肺真菌病外科治療不是其首選方法，但是針對某些內(nèi)科治療無效的肺真菌病患者不失為一種行之有效的治療方法。

［1］孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:583-586.

［2］范利民，陳文虎.黃偶麟，等.肺真菌病36例的診斷與外科治療.上海醫(yī)學，2007，21(4):237-238.

［3］高文英.肺真菌病45例臨床分析.中國實用醫(yī)刊，2006，17(3):89-91.

［4］張常然.深部真菌感染的早期經(jīng)驗性診治體會.新醫(yī)學，2007，13(08):97-99.