蒲奕 孫麗華

隨著計算機網(wǎng)絡化管理的日益普及，電子處方日漸成為醫(yī)院信息化管理的必然趨勢。電子處方的應用改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)取藥模式，方便了患者，也提高了工作效率。我院門診電子處方的流程為:掛號(掛號員只錄入患者姓名)→就診(醫(yī)師錄入電子處方并通過網(wǎng)絡提交)→收費→ 藥師審核并打印處方、調(diào)配發(fā)藥。電子處方系統(tǒng)有簡便、快捷、準確等優(yōu)點，但也存在一些問題，現(xiàn)就該系統(tǒng)在我院應用過程中存在的問題進行統(tǒng)計、分析，旨在提高電子處方的質(zhì)量，保障患者用藥安全［1］。

1 資料與方法

抽查我院2011年下半年門診電子處方，每月隨機各抽取1周處方，共計9654張，根據(jù)《處方管理辦法》進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

在抽查的9654張電子處方中，其中問題處方1356張，占抽查處方的14.05%;錄入錯誤處方1014張，占問題處方的74.78%，用藥錯誤處方342張，占問題處方的25.22%，電子處方錄入錯誤的發(fā)生率較高，分析原因均為醫(yī)師錄入電子處方時疏忽大意所致，稍加注意就可以避免。

3 分析與建議

3.1 電子處方的優(yōu)勢 電子處方具有字跡清晰、格式規(guī)范、藥品名稱全部采用通用名，有利于藥師審方調(diào)配，有效地防止了過去因醫(yī)師字跡潦草或書寫不規(guī)范而發(fā)生的調(diào)配差錯［2］。醫(yī)師錄入處方后由系統(tǒng)自動核價，收費員只需輸入患者的掛號單據(jù)號確認即可收費，避免了過去因收費員看錯處方收錯錢的現(xiàn)象?；颊呓毁M成功后，藥房立即接收到處方信息，先由調(diào)配藥師打印電子處方，將藥品調(diào)配好交給核發(fā)藥師，再由核發(fā)藥師進行審查核對，等患者取藥時核對姓名、收據(jù)，交代用法用量及注意事項，完成發(fā)藥。藥師有相對充足的時間審方、配方、核對處方，即縮短了患者取藥等候的時間，也使處方調(diào)配差錯發(fā)生率大幅度降低［3］。電子處方的信息數(shù)據(jù)在電腦上可快速查詢，通過輸入門診號或發(fā)票號可以快速查到患者所用的藥品名稱、數(shù)量、用法用量、處方醫(yī)師等資料，并且可以重新打印出來，給社?；颊邎箐N提供依據(jù)。

3.2 電子處方的問題分析與建議

3.2.1 基本信息錄入錯誤 我院掛號員掛號時只錄入患者姓名，其他基本信息都由醫(yī)師錄入，醫(yī)師對患者基本信息的重要性認識不足，在錄入患者基本信息時粗心大意，造成信息缺項或錯誤，如處方用藥為成人用量，患者年齡為10個月;處方用藥為婦科外用栓劑，患者性別為男性。建議醫(yī)院使用門診就診卡，患者的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等基本信息由掛號員錄入，并重視掛號人員的培訓，加強責任心，做到患者信息錄入的準確與完整。

3.2.2 無臨床診斷或診斷不規(guī)范 《處方管理辦法》規(guī)定除特殊情況外，應當注明臨床診斷，醫(yī)師錄入處方時未錄入臨床診斷或診斷不規(guī)范，如結(jié)石、感冒、發(fā)熱、紅臀等，導致藥師無法依據(jù)臨床診斷來審核處方用藥的合理性。

3.2.3 單張?zhí)幏匠^5種藥品 《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，1張?zhí)幏街虚_具的藥品過多，容易導致不良反應的增加。建議電子處方在設計時應當僅留5行可操作空行，即在1張?zhí)幏街嗅t(yī)師只能填寫5種藥品，若超量操作，系統(tǒng)將立即彈出對話框進行提示［4］。

3.2.4 處方分色管理無法實現(xiàn) 處方顏色的區(qū)分主要是為了突出處方的科別或藥品及使用藥品患者的群體特點，防止用藥錯誤，保障患者用藥安全。我院除麻醉藥品、精一藥品處方仍采用手工書寫的紅色處方外，其余均使用電子打印處方，使得急診、兒科處方無顏色區(qū)分，從而降低了醫(yī)師和藥師的視覺警惕性，不利于患者的安全用藥。

3.2.5 電子處方修改困難 電子處方在收費確認后，醫(yī)師不能修改，只有做退藥處理重新輸入、重新繳費，程序非常繁瑣，很容易導致醫(yī)患糾紛，所以除了數(shù)量錯誤引起多收或少收費需要及時聯(lián)系醫(yī)師修改退、補費外，我院藥師發(fā)現(xiàn)其他不合理處方時也只是取藥后交代患者再次咨詢醫(yī)師。建議在電子處方系統(tǒng)中安裝處方自動審核系統(tǒng)，對開具處方時出現(xiàn)缺項和用藥不合理現(xiàn)象，系統(tǒng)會自動發(fā)出警示。這有助監(jiān)督、促進醫(yī)師合理用藥。

3.2.6 診斷與用藥不符 如診斷為功能性子宮出血，處方用藥金蓮花分散片;診斷為血管神經(jīng)性頭痛，處方用藥甲氧氯普胺注射液。這主要是因為患者同時合并多種疾病，醫(yī)師在錄入電子處方時未注意添加第二診斷，或是患者需要自購藥品，醫(yī)師沒有另開具一張?zhí)幏剿斐傻模?］。

3.2.7 用法用量不適宜 如處方開頸復康顆粒0.5 g 3次/d，口服，說明書為5 g 3次/d，口服;如處方開纈沙坦膠囊80 mg 3次/d，口服，說明書為80 mg 1次/d，口服。建議在電子處方系統(tǒng)中對藥物的常規(guī)用法用量、用藥頻次、給藥劑量等都作預設，避免因醫(yī)師對藥物不熟悉導致的一些錯誤。另外，藥品的某些非常規(guī)用法，如嚼碎后服用、兩藥需間隔2～4 h服用、隨餐同服等難以預設，給處方錄入帶來了困難。建議增加“備注”欄，醫(yī)師可以在備注欄中簡要說明藥品用法［6］。

3.2.8 醫(yī)師簽名不符合規(guī)定 我院采取的是藥房打印處方，先審方發(fā)藥再將當天的處方按醫(yī)師姓名分類后送給醫(yī)師親自簽名的形式，雖然方便了患者，但也加大了藥師和醫(yī)師的工作量，同時因醫(yī)師是輪流坐診，送去的處方不能及時簽字返還或丟失，給藥房處方裝訂、保管造成一定的難度。建議把電子簽名技術(shù)應用于電子處方，以及對處方數(shù)據(jù)輸入者身份的有效識別，從而達到《電子簽名法》的要求。

4 討論

4.1 加載藥品咨詢系統(tǒng) 有限的個人藥學知識和繁雜的藥物種類，給醫(yī)師開具處方和藥師審核處方帶來了困難，建議在電子處方系統(tǒng)中安裝用藥咨詢窗口，提供藥物的說明書、配伍禁忌、不良反應、藥動學、藥效學、抗菌藥物的使用原則等信息，為臨床醫(yī)師和藥師提供實時幫助。

4.2 加載處方審核系統(tǒng) 系統(tǒng)自動審核所開藥品的信息是否正確，出現(xiàn)配伍禁忌、不合理用藥、用量超高或超低、給藥途徑及給藥頻次不適宜等現(xiàn)象系統(tǒng)會自動給出提示，可設計強制彈出需調(diào)整后再次確認的窗口，以提高用藥安全。

4.3 加強醫(yī)師的綜合素質(zhì) 醫(yī)師應熟悉本?？扑幬锏慕o藥劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物相互作用、配伍禁忌等，其中很重要的是責任心和電子處方的法律意識，在錄入處方時一定要審核無誤后再提交保存，大多數(shù)處方的錯誤都跟錄入錯誤有關(guān)，稍為注意一下就可以避免。

4.4 加強藥師的綜合素質(zhì) 藥師除了學習本專業(yè)的知識外，還須學習臨床醫(yī)學、計算機、社交溝通能力等相關(guān)知識，才能高質(zhì)量地按照“四查十對”的要求審核處方，發(fā)現(xiàn)處方中潛在的不合理用藥現(xiàn)象，并及時與醫(yī)師溝通，改進用藥方案。

［1］王敬花.門診電子處方的質(zhì)量評價與干預措施.甘肅醫(yī)藥，2010，29(2):206-208.

［2］曾倩，崔金楠.電子處方系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應用.吉林醫(yī)藥，2011，32(3):619.

［3］曲秀君，曹建英，張君.我院門診電子處方系統(tǒng)的應用及改進建議.中國實用醫(yī)藥，2010，5(6):262-263.

［4］趙倩，莊貴華.某醫(yī)院電子處方系統(tǒng)實施《處方管理辦法》的分析.西北藥學雜志，2011，26(5):382-384.

［5］呂迅羽，陳念芬、陳茂玲.醫(yī)院門診電子處方的缺陷分析與對策.中國實用醫(yī)藥，2010，5(24):272-273.

［6］鄭健，李賢文.門診電子處方不合理用藥情況分析.臨床合理用藥，2010，3(8):96-97.