冉瓊

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。剖宮產(chǎn)術(shù)中由于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血來勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)就可因大量失血危及患者生命。因此，及時(shí)有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡極為關(guān)鍵。2004年以來，筆者所在醫(yī)院采用水囊配伍B－Lynch縫合術(shù)治療宮縮乏力性子宮出血，經(jīng)過精心的護(hù)理和治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者使用水囊配伍B－Lynch縫合術(shù)，平均年齡(30.5±0.42)歲，孕周39～42周，術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉;其中胎膜早破2例，妊娠期高血壓疾病重度子癇5例，瘢痕子宮7例，巨大兒5例，擇期剖宮產(chǎn)6例。25例患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)宮縮乏力，出血量800～2000 ml，術(shù)中及時(shí)加用水囊配伍B－Lynch縫合術(shù)治療。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理措施，無死亡及子宮切除情況。

1.2 產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及水囊制作 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有產(chǎn)后出血高危因素的患者(多次人流、分娩、難產(chǎn))，子宮過度膨脹者(雙胎、羊水過多)，高齡產(chǎn)婦，產(chǎn)婦精神過分焦慮等，均需詳細(xì)告知患者及家屬分娩可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(如子宮收縮乏力)以及相應(yīng)處理措施，使患者及家屬緊急情況下能有足夠的心理準(zhǔn)備，配合醫(yī)務(wù)人員的工作。制作水囊:雙層避孕套套于18號(hào)一次性導(dǎo)尿管上(注意兩層避孕套間不留空氣)，避孕套尾端扎緊，避免漏水，然后在使用前30 min浸泡于75%酒精溶液中(導(dǎo)尿管中需注入酒精)，使用時(shí)用0.9%生理鹽水沖洗。若時(shí)間緊急，術(shù)前未作水囊，則用細(xì)絲線在手套手指根部系緊，后翻轉(zhuǎn)，將一次性尿管放入其中，在近手套口處系緊，但必須保證能將水注入尿管中。術(shù)中需于水囊中灌注30℃的生理鹽水，所以有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前就將水囊及溫生理鹽水準(zhǔn)備好，以備及時(shí)使用，注意鹽水的溫度一定要合適，太高會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，太低會(huì)影響子宮收縮。

1.3 術(shù)中急救

1.3.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持血液循環(huán) 剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)宮縮乏力，出血兇猛。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員密切配合、出血量的準(zhǔn)確估計(jì)、準(zhǔn)確快速的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者面色、意識(shí)、血氧飽和度以及血壓的變化，一旦發(fā)生大量出血，立即建立2條靜脈通道，加快輸液速度，保持足夠的血容量，盡快輸血。

1.3.2 做好患者心理護(hù)理 產(chǎn)后出血突然發(fā)生，患者抵抗力低下，沒有家屬在身邊陪伴，這些因素均導(dǎo)致患者無安全感，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)給予患者關(guān)愛，指導(dǎo)其放松心情，以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心。

1.3.3 放置水囊及B－Lynch縫合 治療時(shí)，醫(yī)生首先將子宮托出腹腔，估計(jì)B－Lynch縫合術(shù)能否有效。清理宮腔積血后，將水囊放置于宮腔內(nèi)，導(dǎo)尿管自宮口取出，注入300 ml 30℃生理鹽水于水囊中，壓迫宮腔，減少宮腔內(nèi)出血，再用1－0號(hào)可吸收線行B－Lynch縫合術(shù)，觀察無活動(dòng)性出血時(shí)，縫合子宮切口。導(dǎo)尿管尾端用絲線扎緊，置于陰道內(nèi)。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 密切注意生命體征變化 患者失血后血壓低，脈搏細(xì)速，四肢發(fā)冷，加上麻醉的作用，意識(shí)模糊，表情淡漠甚至昏迷，因此需讓患者保持平臥位，雙下肢略微抬高15°，注意保暖(但不能使用電熱毯或熱水袋，以防燙傷)，要保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、血氧飽和度的變化，每30分鐘記錄1次;持續(xù)面罩給氧5 L/min，詳細(xì)記錄患者尿量以及心肺的情況，防止肺水腫的發(fā)生。

1.4.2 各種引流管的護(hù)理 患者出手術(shù)室后，有持續(xù)導(dǎo)尿管、腹腔引流管、留置陰道水囊中的一次性導(dǎo)尿管。引流管多，患者大量失血，抵抗力低，感染機(jī)會(huì)增加。護(hù)理人員要嚴(yán)格無菌操作，病房定時(shí)消毒，保持環(huán)境清潔;保持患者會(huì)陰清潔，用0.5%的碘伏溶液沖洗會(huì)陰;注意引流管的通暢、引流液的量和顏色，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)師處理。

1.4.3 密切觀察子宮底高度的變化，按摩子宮 胎兒娩出后，子宮底平臍水平，當(dāng)宮縮乏力時(shí)，宮底高度會(huì)上升，經(jīng)過水囊配伍B－Lynch縫合處理后，子宮收縮會(huì)變好，但回病房后仍然可能出現(xiàn)子宮收縮乏力的可能，因此需要隨時(shí)注意子宮底的高度和陰道出血量，在患者臀下置積血盤，以正確估計(jì)出血量，一旦宮底升高，同時(shí)患者出現(xiàn)打哈欠、意識(shí)反應(yīng)淡漠等癥狀時(shí)，要懷疑子宮內(nèi)仍在大量出血，須立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，以免貽誤病情。

1.4.4 協(xié)助拔出引流管 放置的水囊24 h必須取出，但先要用催產(chǎn)素靜滴10 min左右，待子宮出現(xiàn)明顯收縮征象時(shí)，通知醫(yī)生拔出水囊，消毒會(huì)陰后，取出放置于陰道內(nèi)的一次性尿管尾端，剪去捆扎的尾端，讓水囊內(nèi)的水慢慢流出，水放完后輕輕取出水囊，檢查完整性。如果腹腔引流液少，可同時(shí)拔出腹腔引流管。

1.4.5 注意患者皮膚黏膜的變化，防止DIC的發(fā)生 若患者出現(xiàn)皮膚切口滲血或靜脈注射部位出血，甚至陰道內(nèi)流血呈鮮紅色，不凝，必須立即報(bào)告醫(yī)生，并安排專人負(fù)責(zé)記錄患者的出血部位及出血量，密切觀察患者尿液的性狀以及皮膚淤斑淤點(diǎn)情況，立即抽取血液標(biāo)本進(jìn)行DIC全套的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

1.4.6 心理疏導(dǎo) 產(chǎn)后內(nèi)分泌的變化、手術(shù)和術(shù)中情況的變化，均可能使患者生理應(yīng)激增強(qiáng)，加上患者對(duì)手術(shù)情況的不了解，極有可能出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。一般出現(xiàn)在產(chǎn)后1周左右，一旦出現(xiàn)，治療起來就比較麻煩。因此護(hù)理人員在術(shù)后第2天就應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)，首先解除患者及家屬對(duì)水囊配伍B－Lynch縫合的疑慮，通過圖片或以康復(fù)的患者為例，說明水囊配伍B－Lynch縫合術(shù)治療宮縮乏力是安全有效的，不會(huì)引起子宮的缺血壞死，不會(huì)影響以后生育和哺乳，也不會(huì)影響夫妻生活，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)告知家人尤其是丈夫，對(duì)患者不論是情感還是生活上要更體貼和照顧;指導(dǎo)產(chǎn)婦適量活動(dòng)和產(chǎn)后康復(fù)技巧，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù);指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早進(jìn)入母親角色，喂養(yǎng)嬰兒，培養(yǎng)產(chǎn)婦和嬰兒的感情;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系，患者出院后及時(shí)電話聯(lián)系患者，了解患者的心理和生活狀況，對(duì)于出現(xiàn)的狀況及時(shí)給予幫助。

2 結(jié)果

25例患者平均出血量(800±213)ml，無DIC發(fā)生，無術(shù)后發(fā)熱，無1例產(chǎn)后抑郁，無子宮切除，平均住院時(shí)間8.5 d。術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間6～8個(gè)月，其中3例患者再次分娩。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生率為10.83%［1］，宮縮乏力性產(chǎn)后出血一般的處理方法有子宮按摩、藥物治療(宮縮素、前列腺素等)、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等［2］，術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)后出血是容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理的，在術(shù)后護(hù)理中，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度做好病情的觀察，密切注意患者子宮收縮情況、陰道出血量以及宮底的高度，防止患者再次出血。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)救治。除此以外，對(duì)患者進(jìn)行良好的健康教育，消除患者緊張情緒，增加患者信心及安全感［3～5］，通過整體護(hù)理，運(yùn)用溝通技巧建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于術(shù)后患者的康復(fù)，提高患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度，加強(qiáng)治療效果。

［1］張惜陰．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:454．

［2］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:206－207．

［3］馮建珍，李海娥，韓潤林，等．產(chǎn)后出血的護(hù)理體會(huì)［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(12):378 －379．

［4］范雪金，李苗．改良B－lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的觀察和護(hù)理［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(6):97 －98．

［5］寧英華．產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6(8):95－96．