耿素娟 陰穎 宋磊軍

重癥瓣膜病術(shù)前病史長，心功能差，心臟極度擴大，手術(shù)風(fēng)險很大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，因此，提高體外循環(huán)管理技術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的重要保證。我院自2010年11月至2011年11月共實施重癥心臟瓣膜置換術(shù)47例，現(xiàn)將CPB管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例47例，男22例，女25例，年齡24～65歲，體重34～88.2 kg，體表面積1.2-1.9，術(shù)前心功能Ⅲ級35例，占75%，Ⅳ級12例，占25%，EF 35% ～67%，心胸比為0.62-0.85，合并心房顫動20例，合并高血壓病13例，合并糖尿病7例。47例中行單瓣手術(shù)30例，雙瓣手術(shù)8例，單瓣膜置換加冠狀動脈搭橋5例，雙瓣膜置換加冠狀動脈搭橋4例，其中合并三尖瓣成形11例，合并左房血栓清除3例。

1.2 體外循環(huán)方法 本組均選用Sarns-8000體外循環(huán)機，西安岱岱國產(chǎn)膜肺、泰爾茂或美敦力進口膜肺，采用乳酸林格液加羥乙基淀粉預(yù)充，常規(guī)加20%甘露醇針0.5～1 g/kg，肝素機器內(nèi)為2 mg/100 mI。視患者情況加入白蛋白或懸浮紅細(xì)胞。轉(zhuǎn)中實施中度血液稀釋(HCT 20% ～24%)，部分重癥患者應(yīng)用超濾器，復(fù)溫后提升HCT，使停機時達到30%以上。淺中低溫(28.0℃ ～32.0℃)，中或者高流量心肺轉(zhuǎn)流。主動脈阻斷后主動脈根部4:1高鉀含血停跳液直接灌注，合并主動脈瓣關(guān)閉不全者行心內(nèi)直視灌注，合并冠脈病變者行順灌加逆灌。采用“溫-冷-溫”交替灌注，首次劑量20～30 ml/kg，每隔20～30分鐘重復(fù)灌注一次，劑量為首次劑量的1/2。轉(zhuǎn)中每20～30分鐘監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，根據(jù)血氣結(jié)果及時調(diào)整。保證左心減壓管的充分引流。復(fù)溫時盡量控制溫差在3℃以內(nèi)，乳酸值小于1.5 mmol/l以滿足組織灌注，復(fù)跳前調(diào)整血氣電解質(zhì)滿意，為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造良好條件。

2 結(jié)果

47例患者中，CPB時間65～288 min，主動脈阻斷時間48～196 min，心臟自動復(fù)跳43例，占91%。轉(zhuǎn)中尿量100～2000 ml。全組患者其中有3例出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿。7例使用超濾器，占15%，超濾量800～3000 ml，手術(shù)死亡2例，與體外循環(huán)無關(guān)。

3 討論

重癥瓣膜病，多有病史長，心肌受損嚴(yán)重，心功能差，心衰，水鈉潴留，低蛋白血癥等情況，并發(fā)癥及死亡率高，體外循環(huán)管理要重視以下幾點:

3.1 膜肺應(yīng)用 膜肺的應(yīng)用為長時間體外循環(huán)奠定了基礎(chǔ)［1］。優(yōu)質(zhì)膜肺有良好的氣體交換功能，對紅細(xì)胞、血小板、補體均有保護作用，并能減少白細(xì)胞氧自由基的產(chǎn)生，對肺起到明顯的保護作用，減少栓塞的發(fā)生。我們?nèi)M患者均使用了膜肺，只有3例出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿，胸腔引流量也明顯減少，效果良好。

3.2 心肌保護 綜合的心肌保護非常重要。體外循環(huán)初期，要平穩(wěn)過渡，術(shù)中平均動脈壓維持在50～80 mm Hg，保證冠脈充分血供［2］。主動脈阻斷后進行4∶1含血停搏液灌注，首次劑量20～30 ml/kg，期間每隔20～30 min重復(fù)灌注一次，為首次劑量的1/2。通常采用主動脈根部直接灌注，主動脈瓣返流患者阻斷后切開主動脈行心內(nèi)直視灌注，先溫灌注液誘導(dǎo)心臟停跳，然后冷停跳液灌至全量，阻斷期間均用冷停跳液灌注，開放升主動脈前采用半鉀溫氧合血灌注，沖洗心肌代謝產(chǎn)物有利于心臟復(fù)蘇。對于合并冠脈病變患者則應(yīng)用順灌加逆灌，順逆灌結(jié)合，對左右室心肌均能達到保護，尤其對于冠狀動脈搭橋加瓣膜替換，心肌保護效果更為顯著。我院做法是對于左心室肥厚，心胸比較大患者灌注量要比常規(guī)量多以達到良好心肌保護。另外，充分的左心引流可減低左室容量及左室壁張力，降低耗氧量，減少心內(nèi)膜下心肌缺血，尤其是在主動脈開放初期，在復(fù)蘇前做好充分左心引流，防止心室過度充盈，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于心臟復(fù)跳。

3.3 超濾器的應(yīng)用 重癥瓣膜患者心功能差，嚴(yán)重水鈉潴留加之長時間體外循環(huán)使大量冰水和停跳液被吸回，更加重心臟功能，易致高鉀、血液稀釋嚴(yán)重、低心排等的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)用常規(guī)超濾加零平衡超濾技術(shù)既濾除了體內(nèi)過多的水分，提高膠體滲透壓和血細(xì)胞壓積，減輕水負(fù)荷，并減少體外循環(huán)后血液的丟失，有利于術(shù)后恢復(fù)，也可把體外循環(huán)中間產(chǎn)生的炎性介質(zhì)濾除，對患者術(shù)后各臟器恢復(fù)有利［3］。本組病例我們的超濾器使用率達15%，濾液達800～3000 ml不等，術(shù)后表現(xiàn)血液動力學(xué)穩(wěn)定，庫血使用率下降。超濾過程中應(yīng)充分考慮對小分子及中分子物質(zhì)如麻醉藥、抗生素、肝素、電解質(zhì)、葡萄糖等的濾除，應(yīng)及時補充。

3.4 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 瓣膜病患者由于術(shù)前多數(shù)使用利尿劑，可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，轉(zhuǎn)中應(yīng)20～30 min監(jiān)測一次血氣，出現(xiàn)異常及時調(diào)整，使電解質(zhì)，血糖，酸堿盡量維持在正常范圍，復(fù)跳前調(diào)整血鉀至4.5～5.5 mmol/L，同時注意鎂的補充，為心臟復(fù)跳創(chuàng)造條件。轉(zhuǎn)中盡量減少應(yīng)激反應(yīng)，使血糖維持在正常水平，若高于11.1 mmol/l，及時給予正規(guī)胰島素處理。

3.5 充分的組織灌注 長時間體外循環(huán)要有足夠的灌注流量［4］。我們采用的是中高流量，為 2.0～2.8 L/min·m2，壓力維持在50～80 mm Hg，如果大于90 mm Hg，則適當(dāng)應(yīng)用擴血管藥物控制血壓，防止血管收縮造成外周阻力增加，從而保證組織充分灌注。我院常規(guī)監(jiān)測乳酸值，轉(zhuǎn)中控制在1.5 mmol/l以下。SVO2是衡量機體供需平衡的綜合指標(biāo)，也常規(guī)監(jiān)測，維持SVO2在65% ～85%，我院做法是復(fù)溫時先提升流量，使SVO2＞85%才開始復(fù)溫，復(fù)溫過程中若SVO2低于65%，及時減慢復(fù)溫速率，使溫差控制在3℃以內(nèi)，提升HCT，提高流量等，以償還氧債，保證組織灌注。觀察轉(zhuǎn)中HCT，低溫時維持在20% ～24%，復(fù)溫時開始提升，采用利尿、加懸浮紅細(xì)胞、行超濾等方法處理，使停機時達到30%以上。監(jiān)測尿量也是判斷灌注是否充足的一個指標(biāo)，轉(zhuǎn)中尿量維持在1～2 ml/(kg·h)。

3.6 做好輔助循環(huán):冠脈血流阻斷時間越長，心肌損壞越嚴(yán)重［5］。雖然現(xiàn)在對復(fù)跳后輔助循環(huán)時間最少達到主動脈阻斷時間的1/4有爭議，但據(jù)我院本組病例觀察，足夠的輔助循環(huán)時間，可以改善長時間心肌血運阻斷所造成的心肌缺氧狀態(tài)和償還心肌氧債，增加心肌血流灌注，減輕心肌細(xì)胞水腫。停機后患者表現(xiàn)循環(huán)穩(wěn)定，心電圖無缺血改變。最后根據(jù)動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，左房壓等情況調(diào)整容量平衡，調(diào)整血氣電解質(zhì)酸堿血糖正常，鼻咽溫37℃以上，肛溫35℃以上，逐漸調(diào)整容量緩慢停機。

［1］ 胡曉琴.心血管麻醉及體外循環(huán).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:334.

［2］ 胡曉琴.心血管麻醉及體外循環(huán).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:726.

［3］ 龍村.體外循環(huán)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:398.

［4］ 張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:339-343.

［5］ 龍村.體外循環(huán)手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:215.