袁士博 張學(xué)新 趙敬河 王廣義 牛運(yùn)祺

為了探討顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的臨床療效和面神經(jīng)的有效保護(hù)方法，我們對2009年8月至2011年6月期間我院收治并手術(shù)切除的26例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例聽神經(jīng)瘤患者，其中男7例，女19例;年齡28～70歲，平均43.5歲。病程3個月 ～16年，平均36.5個月。都是單發(fā)，左側(cè)18例，右側(cè)8例。臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)16例，上肢共濟(jì)失調(diào)8例，單側(cè)耳鳴、聽力下降18例，輕度面癱5例，吞咽困難8例，聲音嘶啞5例，眼球震顫3例頭痛、惡心5例，視力下降6例，眩暈15例，耳聾3例，面部疼痛或麻木21例，肢體力弱2例。初診時均行頭顱CT初檢及MRI檢查。在MRI影像上測量腫瘤最大直徑:32～38 mm15例，39～47 mm18例，≥50 mm6例(最大徑達(dá)68 mm)。T1加權(quán)像呈低信號或等低信號，T2加權(quán)像呈均勻高信號或等高信號，且明顯強(qiáng)化20例;完全囊變3例，囊實(shí)混雜信號15例;合并非交通性腦積水5例。頭顱CT薄層掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大18例。術(shù)前面神經(jīng)功能評估按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級:本組Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ～Ⅳ級3例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者全部經(jīng)過枕下-乙狀竇后入路開顱，骨窗約5 cm×4 cm，剪開硬膜后使用手術(shù)顯微鏡，剪開枕大池附近蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，待顱內(nèi)壓降低后，用自動牽開器向后下方牽開小腦，顯露腫瘤背側(cè)面，大部分可見蛛網(wǎng)膜覆蓋腫瘤表面。先采用瘤內(nèi)切除，逐層探查腫瘤表面，確認(rèn)無神經(jīng)走行后，電灼切開表面蛛網(wǎng)膜，用取瘤鉗、吸引器及電凝器輪替切除腫瘤的中心部分，但不要突破腫瘤的后壁;等瘤體塌陷后，再依次從腫瘤下極、上極、內(nèi)側(cè)面分離并切除囊壁，切除過程中要隨時保證蛛網(wǎng)膜貼附在神經(jīng)、血管上。最后處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤:磨除內(nèi)聽道后壁，剪開腫瘤表面的硬膜，將腫瘤與面神經(jīng)剝離，最后分離與面神經(jīng)黏連的殘留腫瘤。

2 結(jié)果

本組行腫瘤全切除23例(88.5%)，次全切除3例(11.5%)，其中腫瘤囊壁與面神經(jīng)黏連緊密3例，囊壁與腦干黏連緊密3例。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留24例(92.3%)，面神經(jīng)與腫瘤無明顯分界、無法保留2例。術(shù)后出現(xiàn)三叉神經(jīng)受損2例(7.7%)，顱后窩血腫2例(5.2%)，后組腦神經(jīng)受損3例(7.9%)，感染1例(2.6%)。出院時面神經(jīng)功能H-B分級:Ⅰ～Ⅱ級21例(81.8%)，Ⅲ～Ⅳ級3例(11.5%)，Ⅴ～Ⅵ級2例(7.7%);其中2例在切除腫瘤后行面神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后1.5年隨訪，H-B分級為Ⅲ～Ⅳ級。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是一種起源于聽神經(jīng)schwann細(xì)胞髓鞘的良性腫瘤，顯微手術(shù)全切率可達(dá)85%以上［1］。文獻(xiàn)資料表明，與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大?。?］。聽神經(jīng)瘤的體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高［3］，大型聽神經(jīng)瘤時腫瘤推移面神經(jīng)，使其病理解剖位置多變，增加了術(shù)中保留面神經(jīng)的難度［4］?，F(xiàn)在所關(guān)注的焦點(diǎn)是如何在切除腫瘤的同時，盡可能保留神經(jīng)功能以提高患者的生活質(zhì)量。橋小腦角位置深在，瘤周血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因?yàn)槁犐窠?jīng)瘤的擠壓，面、聽神經(jīng)往往被推擠、變扁，而且常與腫瘤壁黏連緊密，完整保留神經(jīng)功能比較困難。因此，熟悉橋小腦角的顯微病理解剖和熟練掌握手術(shù)技巧十分重要。

本組病例均采用枕下-乙狀竇后入路。打開硬膜后，小腦組織可能會因?yàn)轱B內(nèi)壓增高而有膨出，此時可以輕輕擠壓小腦組織，暴露枕大池蛛網(wǎng)膜后將蛛網(wǎng)膜挑開，等腦脊液釋放一定量后使腦組織塌陷。對體積過大的腫瘤，如果放腦脊液也不能達(dá)到滿意的減壓效果的患者，可采取切除小腦半球外1/3來獲得一定空間，不能強(qiáng)行牽拉小腦組織而導(dǎo)致?lián)p傷。面神經(jīng)常走行于腫瘤腹側(cè)或腹側(cè)上、下方，很少走行于背側(cè)，因此在腫瘤背側(cè)面切開蛛網(wǎng)膜相對安全。因腫瘤常向內(nèi)側(cè)推壓前方的蛛網(wǎng)膜形成折返，使其表面有雙層蛛網(wǎng)膜。大部分神經(jīng)血管走行于雙層蛛網(wǎng)膜之間，在分離腫瘤囊壁時，要注意保持蛛網(wǎng)膜貼附于神經(jīng)、血管上，不可強(qiáng)行剝離。剝離腫瘤上極時，?？梢姷交嚿窠?jīng)、小腦上動脈、巖靜脈，少數(shù)可見大腦后動脈，三叉神經(jīng)一般位于腫瘤腹側(cè)上方。上述神經(jīng)、血管幾乎不與腫瘤黏連，應(yīng)仔細(xì)加以保護(hù)。后組腦神經(jīng)及小腦后下動脈常位于腫瘤下極背外側(cè)，應(yīng)剪開蛛網(wǎng)膜時在蛛網(wǎng)膜外剝離囊壁，并用腦棉片妥善保護(hù)。腫瘤較大時，小腦后下動脈分支往往被推擠至腹外側(cè)，且與腫瘤囊壁黏連緊密，此時應(yīng)用顯微剪銳性剪開血管周圍黏連，逐步剝離。對于大型的聽神經(jīng)瘤，神經(jīng)被嚴(yán)重推擠、移位，在橋小腦角內(nèi)行程不固定，難以尋找，但面神經(jīng)出腦干端位置恒定，剝離囊壁內(nèi)側(cè)面時，要首先尋找面神經(jīng)根部，然后順著神經(jīng)剝離。由面神經(jīng)根部逐漸向內(nèi)聽道方向剝離，將囊壁輕輕向外側(cè)牽拉，嚴(yán)格在蛛網(wǎng)膜外操作。

能否保留面神經(jīng)的功能是評價聽神經(jīng)瘤手術(shù)療效的重要指標(biāo)。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想功能保留的基礎(chǔ)，術(shù)中及時、準(zhǔn)確地判斷面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系至關(guān)重要［5］。

面神經(jīng)一般位于內(nèi)聽道前上1/4、橫嵴上方，垂直嵴腹側(cè)，下方為蝸神經(jīng)，背側(cè)為前庭神經(jīng)上、下支。在內(nèi)聽道口，面神經(jīng)常常由于腫瘤的擠壓作用而位置改變，而且被增厚的蛛網(wǎng)膜包繞，與腫瘤緊密黏連。所以，在剝離內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時，應(yīng)常規(guī)磨開內(nèi)聽道后壁，在基底部將殘余腫瘤從面神經(jīng)剝離。在分離囊壁時應(yīng)注意保護(hù)瘤周細(xì)小血管，特別是小腦前下動脈分支。始終堅(jiān)持在雙層蛛網(wǎng)膜之間分離，盡量不使用或少用雙極電凝，切勿突破囊壁。操作時牽拉神經(jīng)-腫瘤束或可疑的神經(jīng)或包膜的時間不應(yīng)太長，應(yīng)間歇性放松，以利于保護(hù)面神經(jīng)功能。

為了盡量保護(hù)面神經(jīng)和提高療效，我們認(rèn)為行聽神經(jīng)瘤手術(shù)時應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①行瘤內(nèi)減壓時，不可突破腫瘤囊壁，以防損傷面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。在離斷腫瘤供血動脈時，要仔細(xì)保護(hù)瘤壁上繞行的細(xì)小血管。分離面神經(jīng)與腫瘤時，應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)。②剝離囊壁要嚴(yán)格按照操作順序最后剝離腫瘤外側(cè)端，當(dāng)腫瘤與面神經(jīng)粘連較緊密時。我們主張銳性分離，這有利于防止面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。巨大聽神經(jīng)瘤因其自身重力作用明顯，若先剝離囊壁內(nèi)聽道端，腫瘤失去支撐會向下牽拉面、聽神經(jīng)，造成損害。③磨除內(nèi)聽道后壁要適當(dāng)，避免損傷外側(cè)半規(guī)管;同時應(yīng)不斷沖水冷卻鉆頭，以免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng)。④在剝離囊壁分界時，盡量不用雙極電凝，尤其在剝離腦干界面時，堅(jiān)持不用電凝，輕微出血用明膠海綿壓迫即可止血。⑤不應(yīng)過度牽拉腫瘤囊壁。⑥術(shù)中若面神經(jīng)難以保留，應(yīng)盡可能進(jìn)行端端吻合或用腓腸神經(jīng)等做移植物進(jìn)行精細(xì)縫合。

綜上所述，顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的療效確切，能有效保護(hù)面神經(jīng)的功能。術(shù)中應(yīng)盡量吻合斷裂的面神經(jīng)，以便促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:674-675.

［2］Yu CJ，Guang SS，Jiang T.Microsurgical treatment for acoustic neuromas.Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery，2001，6:6-10.

［3］陳立華，劉運(yùn)生，陳凌，等.大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)與病理解剖.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(11):495-498.

［4］章翔，費(fèi)舟，付洛安，等.經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤.中華外科雜志，2001，39(10):782-785.

［5］Jiang T，Yu CJ，Guo EA，et al.Anatomicopathological relation between facial nerve and large vestibular Schwannoma.Natl Med J China，2001，9:536-537.