王勇 黃鑫 唐恬

無張力疝修補(bǔ)術(shù)近年來作為新的疝修補(bǔ)方法被廣泛使用。但該法引起了新的術(shù)后疼痛綜合征和其他并發(fā)癥［1］，疼痛范圍通常超出手術(shù)區(qū)域本身，時間多在3 d～3個月以上，給患者帶來極大的不便［2］。了解患者術(shù)后疼痛的原因，對于及時采取預(yù)防措施，減輕或防止患者術(shù)后疼痛有重要意義。本研究對我院2006年1月至2011年12月期間施行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的206例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對疼痛情況進(jìn)行隨訪研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2006年1月至2011年12月期間施行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的206例患者作為研究對象。年齡24～83歲，平均為(53.5±6.4)歲。其中，男160例，女46例。

1.2 修補(bǔ)材料 本組患者均采用聚丙烯單纖絲修補(bǔ)網(wǎng)進(jìn)行充填。

1.3 手術(shù)方法 取腹股溝常規(guī)切口，長約5～6 cm，依次切開皮膚、淺筋膜層、腹外斜肌腱膜，外側(cè)游離至腹股溝韌帶和反轉(zhuǎn)韌帶，內(nèi)側(cè)超過聯(lián)合肌腱，上緣超過弓狀下緣2～3 cm，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，游離精索及疝囊同Bassni修補(bǔ)法，術(shù)中行電凝止血，Lichtenstein手術(shù)法于精索后方將修剪后的網(wǎng)片平整覆蓋于腹橫筋膜前，邊緣分別縫合固定于腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱，下緣于恥骨結(jié)節(jié)，上緣網(wǎng)片通過預(yù)留孔繞過精索固定于弓狀緣，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚。

1.4 采用回顧性調(diào)查的方法 對206例患者的病例資料進(jìn)行調(diào)查并了解術(shù)后疼痛信息。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間5個月～3年。14例患者中切口持續(xù)性灼痛4例，切口疼痛并向大腿內(nèi)側(cè)附近放射3例，常因行走、彎腰或髖過伸而加重，臥位或屈曲大腿可緩解3例，恥骨結(jié)節(jié)處刺激痛3例，切口脹痛并觸及包塊并穿刺抽出血性液體1例。14例患者均于3個月內(nèi)癥狀逐步減輕最終消失。

3 討論

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)方式因在不同解剖層次上張力縫合，存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多的問題。無張力疝修補(bǔ)術(shù)克服了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)對正常解剖的干預(yù)，縫合無張力，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥顯著降低。然而，隨著該術(shù)式的開展，術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后疼痛越來越受到人們的重視。我們在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛的發(fā)生與以下幾種因素有關(guān)。

3.1 神經(jīng)因素 ①術(shù)中對骼腹下、髂腹股溝及生殖股神經(jīng)的直接損傷，或?qū)ι窠?jīng)的過度牽拉、灼傷及卡壓均可造成腹股溝區(qū)及陰囊疼痛。有資料顯示術(shù)中神經(jīng)的損傷對少數(shù)病例可因形成神經(jīng)瘤而產(chǎn)生難以自愈的劇烈疼痛［3］;②術(shù)后組織愈合過程中瘢痕收縮導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)變形及功能紊亂;③恥骨結(jié)節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維，敏感性極強(qiáng)，在固定網(wǎng)片時縫進(jìn)恥骨骨膜可產(chǎn)生局部的疼痛。

3.2 修補(bǔ)材料因素 網(wǎng)片修補(bǔ)時，過小易造成張力修補(bǔ)引起疼痛，過大或固定不確切，易造成補(bǔ)片移位、扭曲而壓迫神經(jīng)、血管，引起術(shù)后疼痛。

3.3 精索血管因素 補(bǔ)片預(yù)留孔過小壓迫精索靜脈，或術(shù)中損傷或結(jié)扎精索動、靜脈可引起靜脈回流受阻、睪丸缺血，從而導(dǎo)致術(shù)后陰囊及睪丸的疼痛。

3.4 患者的心理因素 局部的不適導(dǎo)致患者的心理反應(yīng)，可能與疼痛閾值的降低有關(guān)。

另外，術(shù)中廣泛分離、止血不徹底、患者凝血功能不佳均可造成切口內(nèi)血腫形成，隨著血腫的增大，出現(xiàn)切口隆起、脹痛。

本研究對206例成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后慢性疼痛情況的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為6.8%。從術(shù)后疼痛原因分析，主要是術(shù)中神經(jīng)的損傷、精索血管受壓、修補(bǔ)網(wǎng)片處理不當(dāng)、切口感染或血腫壓迫及患者的心理因素。因此，預(yù)防無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛的方法可歸納為:①在手術(shù)過程中注意銳性間隙解剖，避免損傷髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)，同時避免過度牽拉或盲目縫扎;②合理重建內(nèi)環(huán)，精索處的預(yù)留孔大小適中，以不壓迫精索血運為宜。③放置網(wǎng)片應(yīng)平整，根據(jù)術(shù)中患者情況不同，進(jìn)行修剪，4 cm×6 cm大小即可。④網(wǎng)片的縫合盡量少，一般以4～5針固定網(wǎng)片。⑤術(shù)中行電凝止血，以修補(bǔ)區(qū)域無明顯滲血為宜。⑥對于術(shù)后出現(xiàn)傷口感染或血腫壓迫的患者及時采用對癥治療措施，必要時及時拆除網(wǎng)片進(jìn)行止血，防止感染和血腫的擴(kuò)大影響造成的術(shù)后疼痛。

術(shù)后疼痛的處理上，盡可能的明確病因、合理應(yīng)用各種治療手段。①物理治療如理療、針灸等;②神經(jīng)阻滯具有姑息性緩解疼痛，神經(jīng)阻滯偶爾也可能徹底終止疼痛反射而無需后續(xù)治療;③藥物治療注射療法與口服治療聯(lián)合應(yīng)用，止痛劑如非甾體抗炎藥及弱阿片類止痛劑合用，阿片類鎮(zhèn)痛劑只能作為最后手段;④療無效者，對劇烈的放電樣疼痛應(yīng)考慮再手術(shù)，切除神經(jīng)?？傊?，應(yīng)正確分析成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后疼痛原因，及時采取預(yù)防措施，防止術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

［1］王濤，黎沾良.腹股溝疝手術(shù)神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療.中國實用外科雜志，2001，21(2):68-70.

［2］龐輝.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因分析及防治.河南外科學(xué)雜志，2011，17(3):16-17.

［3］馬頌章.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的一些問題.中國實用外科雜志，2001，21(2):67.