高 銳，劉建陽，張春江，劉楓林，任憲偉，趙 輝

（吉林省腫瘤醫(yī)院 胸一科，吉林 長春 130012）

肺癌N1淋巴結(jié)分站清掃的臨床意義

高 銳，劉建陽，張春江，劉楓林，任憲偉，趙 輝

（吉林省腫瘤醫(yī)院 胸一科，吉林 長春 130012）

肺癌發(fā)病率和病死率高居惡性腫瘤之首，手術(shù)為主的綜合治療仍是肺癌（非小細(xì)胞）最有效的治療手段。隨著術(shù)后輔助治療的有效性得到確認(rèn)，手術(shù)病理分期的重要性受到更多的關(guān)注，因而肺癌手術(shù)方式已逐步演化為肺切除術(shù)＋系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。本研究主要探討N1淋巴結(jié)的分組清掃對肺癌分期的意義。

1 臨床資料

本組中男25例，女15例；年齡35－75歲，中位年齡56.6歲。腺癌24例，鱗癌16例；按2009年UICC標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，ⅢA期12例。其中左肺上葉切除9例，下葉切除8例，右肺上葉切除9例，中下葉切除2例，中葉切除1例，下葉切除11例。全組病例無術(shù)前放化療，均施行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)。

2 結(jié)果

40例非小細(xì)胞肺癌清除淋巴結(jié)656枚，平均16.4枚／例，病理證實(shí)N0為13例、N1為15例，N1＋N2為10例，跳躍性N2為2例。全組40例患者中，5例出現(xiàn)第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)第11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10例出現(xiàn)第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例為非腫瘤所在葉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8例出現(xiàn)第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)第14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5例僅出現(xiàn)13－14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

按照 Mountain／Naruke［1，2］肺癌淋巴結(jié)分站圖譜，第一站淋巴結(jié)分為肺門淋巴結(jié)（第10組）、葉間淋巴結(jié)（第11組）、葉支氣管旁淋巴結(jié)（第12組）、段淋巴結(jié)（第13組）和亞段淋巴結(jié)（第14組）。傳統(tǒng)的肺切除術(shù)局限于腫瘤原發(fā)病灶的切除，僅摘除肉眼明顯腫大的淋巴結(jié)，而忽視肺內(nèi)（第13、14組）淋巴結(jié)的清掃。Naruke［3］等報道1815例患者中第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在各肺葉中為8.4%－17.6%，第14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在各葉中為2.5%一4.7%。這說明13－14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在肺癌患者中占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤Ｈ绻脗鹘y(tǒng)的淋巴結(jié)采樣方法，可能會造成本組病例中N1期接近30%（5／15）的漏診率。這說明清掃肺葉內(nèi)的段和亞段淋巴結(jié)有助于提高肺癌分期的準(zhǔn)確率。

Riquet［4］等發(fā)現(xiàn)12－13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率好于10－ll組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（53.6%和38.5%）。Matsuoka［5］等報道 N1患者中5年生存率從段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的59.7%下降至主支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的19.7%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越靠近肺門，預(yù)后越差。此外，Sayar［6］等報道單站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后不同，5年生存率分別為45%和32%。Casali C［7］等報道肺門站，多站和多個節(jié)點(diǎn)的參與是預(yù)后不良因素（5年生存率分別為33%，21%和30%），切除的N1區(qū)和類型的數(shù)量是獨(dú)立的預(yù)后因素。Jonnalagadda S［8］等也報道N1的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量是非小細(xì)胞肺癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，并可用來分析患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Demir A［9］等報道肺門和葉間淋巴結(jié)受累患者的生存期沒有顯著差異，葉間（11組）及周邊（12至14組）淋巴結(jié)受累患者之間無顯著生存差異，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（10組）較周邊（12至14組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生存期顯著縮短。這說明Nl可能由多個不同預(yù)后的患者群體組成。N1淋巴結(jié)的分組清掃，對指導(dǎo)病人術(shù)后的綜合治療有重要意義。

Yamanaka［10］等發(fā)現(xiàn)≤2cm的病變已經(jīng)出現(xiàn)了非腫瘤所在肺段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和非腫瘤所在肺段的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.6%，而且段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常出現(xiàn)在腫瘤所在肺段?！?cm的外周型肺癌如果僅行腫瘤所在段的肺段切除術(shù)，將遺漏第12組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和第13組非腫瘤所在段轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，漏檢率達(dá)12.1%。如果行更小范圍的楔形切除術(shù)，2－14組淋巴結(jié)漏檢率達(dá)到18，2%［11］。這提示即使是小肺癌也可能出現(xiàn)N1的段淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。當(dāng)出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的存在，意味著腫瘤細(xì)胞會進(jìn)入相鄰肺葉的淋巴管道，本組研究中發(fā)現(xiàn)有（3／50）的病例出現(xiàn)非腫瘤所在肺葉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這時進(jìn)行全肺切除、袖狀切除或雙肺葉切除才有可能獲得完整切除。全肺切除術(shù)后有生活質(zhì)量差，心肺功能不全以及其他長期并發(fā)癥。接受肺葉切除的病人往往有較好的預(yù)后，而且并發(fā)癥不顯著。所以即使出現(xiàn)非原發(fā)腫瘤肺葉的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果能徹底清掃，仍然首選肺葉切除術(shù)。清掃非原發(fā)腫瘤肺葉的淋巴結(jié)，需切開相鄰肺葉的臟層胸膜，暴露葉、段支氣管，由于組織粘連和肺裂不全等原因，可能會傷及肺動脈和小的支氣管，甚至造成嚴(yán)重的滲血、漏氣，應(yīng)予注意，盡量嚴(yán)密縫合臟層胸膜。

N1的5組淋巴結(jié)是肺癌的第一站淋巴結(jié)，其詳細(xì)的分組檢驗(yàn)對肺癌的準(zhǔn)確分期、規(guī)范的綜合治療、提示預(yù)后有重要意義。

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1007－4287（2012）02－0306－02

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