司書喜

河南通許縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 通許 475400

我院2010－08—2012－09對(duì)101例高血壓腦出血患者行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后經(jīng)頭顱CT掃描確診再出血10例，發(fā)生率9.9%?，F(xiàn)就再出血原因及防治措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例再出血患者男4例，女6例；年齡49～78歲，平均60.1歲；均有高血壓史，有嗜煙、酗酒史8例，糖尿病6例。均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，其中皮骨瓣開(kāi)顱8例，小骨窗開(kāi)顱2例。發(fā)病6h內(nèi)首次開(kāi)顱血腫清除術(shù)6例，7～12h3例，＞12h1例。首次手術(shù)前后明顯煩躁不安6例，術(shù)后血壓波動(dòng)大4例。使用甘露醇或（和）甘油果糖脫水8例。術(shù)前凝血機(jī)制異常糾正后手術(shù)2例。

1.2 CT掃描 全部患者入院后即急診頭顱CT掃描，基底節(jié)出血7例，其中破入腦室5例，小腦出血1例，其他腦葉出血2例。血腫量：小腦出血12～25mL，幕上出血35～85 mL，平均45.5mL。血腫形態(tài)不規(guī)則6例，混雜密度血腫3例。首次手術(shù)后如患者意識(shí)障礙加重，高顱壓征象明顯立即復(fù)查CT，術(shù)后8～12h復(fù)查CT 6例，＞12～24h3例，＞24～36h1例。原出血部位再出血7例，對(duì)側(cè)基底節(jié)出血2例，對(duì)側(cè)腦葉出血1例，再出血量20～45mL，平均34.2mL。

1.3 處理 CT示再出血量＜30mL，術(shù)野腦水腫不明顯且中線無(wú)明顯偏移，出血破入腦室不多者采取保守治療6例。再出血量＞30mL，或術(shù)野腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm者再次行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，本組4例。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)定［1］，恢復(fù)良好5例，輕度殘疾2例，中度殘疾2例，死亡1例。

3 討論

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的普及，開(kāi)顱血腫清除術(shù)已在臨床廣為應(yīng)用，眾多患者獲得滿意療效，但術(shù)后再出血仍時(shí)有可見(jiàn)，不僅嚴(yán)重影響患者恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡。術(shù)后再出血發(fā)生率各家報(bào)道不一，康寧［2］報(bào)道11%，本組9.9%。

高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后再出血原因諸多，Passero等［3］報(bào)道主要原因?yàn)樵陝?dòng)不安、血壓波動(dòng)大未能很好控制、術(shù)前CT示血腫形態(tài)不規(guī)則、血腫呈混雜密度等。本組資料表明，上述因素確與再出血密切相關(guān)。因此，術(shù)后一定要保持患者平靜及血壓平穩(wěn)，可給予安定10mg緩慢靜滴。保持血壓在一相對(duì)恒定范圍內(nèi)，一般控制在發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓水平。如發(fā)病前血壓無(wú)法得知，則控制在140／90mmHg左右，這是防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵。術(shù)前凝血機(jī)制異常、高血糖以及術(shù)前、術(shù)后大劑量甘露醇脫水也可能與再出血有一定關(guān)系，應(yīng)及時(shí)給予糾正。

高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后再出血盡管原因很多，但不可否認(rèn)的是與術(shù)者手術(shù)操作技巧相關(guān)，如血腫腔止血不徹底，手術(shù)操作對(duì)血腫周圍腦組織血管的損傷等。因此，手術(shù)盡可能在顯微鏡下完成，有利于術(shù)野區(qū)的照明、止血以及對(duì)周圍神經(jīng)血管的保護(hù)，不必將血腫徹底清除干凈，尤其血腫周圍質(zhì)硬小血塊往往為出血點(diǎn)所在，可允許殘留。血腫清除術(shù)時(shí)以手持腦牽開(kāi)板為宜，牽拉（開(kāi)）時(shí)間盡量短，要輕巧，顯露夠大空間即可，切勿過(guò)度牽拉，以免對(duì)正常腦組織產(chǎn)生損傷。文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道，術(shù)中出現(xiàn)腦牽拉傷的發(fā)生率5.0%左右，術(shù)后晚期出現(xiàn)與牽拉有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%。牽開(kāi)時(shí)間最好不超過(guò)15min，壓力低于20mmHg比較安全，尤其牽拉小腦組織更應(yīng)短時(shí)、低壓力，因?yàn)樾∧X組織抗?fàn)坷芰Ω睢Ｑ[腔盡量少用雙極電凝止血，少量滲血可用速即紗貼敷止血，?？色@得滿意結(jié)果［6］。術(shù)中出血（或滲血）較多時(shí)方使用雙極電凝止血，但功率應(yīng)盡量小，短暫、準(zhǔn)確，如“蜻蜓點(diǎn)水”般電灼出血點(diǎn)，同時(shí)用生理鹽水沖洗冷卻電灼區(qū)域。基底節(jié)區(qū)出血血腫腔如雙極電凝使用過(guò)多，電功率過(guò)高，易導(dǎo)致原有偏癱、意識(shí)障礙加重。全麻、局麻手術(shù)均應(yīng)避免血壓波動(dòng)，尤其從較低的血壓突然升至很高，以免再出血血腫增大或破入腦室。全麻手術(shù)結(jié)束時(shí)拔氣管插管、吸痰動(dòng)作一定要輕巧，以免患者出現(xiàn)劇烈煩躁不安引發(fā)關(guān)顱后再出血。

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