衛(wèi)德來

2005年4月—2011年12月采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷42例，單側(cè)54例。雙側(cè)效果明顯優(yōu)于單側(cè)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月—2011年12月，收住重型顱腦損傷病人96例，行雙側(cè)去骨瓣減壓術42例，其中男32例，女10例，年齡15歲～68歲，平均40歲；行單側(cè)去骨瓣減壓術54例，其中男38例，女16例，年齡12歲～65歲，平均38歲。入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：雙側(cè)組（A組）3分～5分24例，6分～8分18例；單側(cè)組（B組）3分～5分26例，6分～8分28例。兩組年齡、性別及入院時GCS評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1.2 受傷方式 車禍或跌傷，著力點以頂枕部最多，其次為一側(cè)頂部，均有明顯對沖傷，受力部位顱內(nèi)血腫或?qū)_部位顱內(nèi)血腫。兩組病人的受傷方式基本相似。

1.3 CT表現(xiàn) 頭顱CT顯示彌漫性腦腫脹28例，雙額葉腦挫裂傷52例，一側(cè)額顳葉腦挫裂傷、對側(cè)額顳頂部硬膜下血腫10例，一側(cè)額顳葉腦挫裂傷、對側(cè)顳頂部硬膜外血腫6例。蛛網(wǎng)膜下腔出血90例，中線結構移位86例，雙側(cè)廣泛性腦腫脹，環(huán)池消失6例。

1.4 治療方法 從受傷到手術時間1h～5h，平均3h。A組先行腫脹較嚴重或先出現(xiàn)腦疝側(cè)去骨瓣減壓，采用雙額顳頂問號大骨瓣開顱，切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂結節(jié)，向前至前額部發(fā)際下，中線部位留2cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴，骨窗≥12cm×12cm，再行對側(cè)去骨瓣減壓，骨窗依腦腫脹程度決定大小。B組行腦疝側(cè)或血腫明顯側(cè)標準去骨瓣減壓術并血腫清除術。

1.5 術后處理 術后病人均入住重癥監(jiān)護病房，嚴密觀察病情變化，常規(guī)給予脫水、激素、止血、預防感染及并發(fā)癥等治療，必要時行亞低溫療法。常規(guī)應用胰島素，盡早行高壓氧治療。

2 結 果

本組96例，術后3個月，按格拉斯哥預后量表（GOS）評分評定預后。A組良好16例（38.0%），中殘8例，植物生存2例，死亡6例（14.3%）；B組良好10例（18.5%），中殘12例，重殘10例，植物生存6例，死亡16例（29.6%）。A組良好率明顯高于B組（P＜0.05），死亡率A組明顯低于B組（P＜0.05）。

3 討 論

重型顱腦損傷的致死率及致殘率都很高，救活必須爭分奪秒，越早解除腦疝及對腦干的受壓，則越有希望恢復，生存可能性則越大。重型顱腦損傷可導致復雜的病理生理變化，繼發(fā)性損傷如腦水腫或腫脹嚴重。腦腫脹的發(fā)生可形成顱內(nèi)壓增高，影響腦灌注，而顱內(nèi)靜脈回流受阻，形成惡性循環(huán)。自20世紀60年代以來，去骨瓣減壓術被廣泛應用于重型顱腦損傷和惡性腦腫脹病人的治療，已取得了很好的療效，挽救了大量危重病人的生命。去骨瓣減壓是把開顱骨瓣去除而形成骨窗，敞開硬腦膜，使腦組織膨出。由于去骨瓣后擴大了顱腔容積，降低了部分顱內(nèi)壓，還可轉(zhuǎn)移腦移位方向，是膨出的腦組織回復，解除或減輕對腦干的壓迫，有利于靜脈回流，改善腦血液循環(huán)，因而能起到防止和控制腦水腫發(fā)展與腦疝發(fā)生的作用。

通過去骨瓣減壓及切開硬腦膜能減輕腦組織向小腦幕切跡疝出，而防止對腦干的壓迫［1，2］，去骨瓣減壓術是快速降低顱內(nèi)壓的一種簡單、安全的方法。大量資料表明去骨瓣減壓術可降低重型顱腦損傷的病死率，并明顯提高預后良好率［3-5］。雙側(cè)去骨瓣減壓術能更充分的減壓，并適當?shù)亟档惋B內(nèi)壓，咬除蝶骨嵴及額顳底側(cè)的骨瓣，盡量暴露顱底，剪開雙側(cè)硬腦膜，緩慢均衡地降低顱內(nèi)壓，消除顱腔間壓力差，可有效減少中線結構的左右移位，減輕由于手術因素對腦中線的重要組織再次損傷。必要時行小腦幕裂孔切開術［6，7］，更有效地減輕了對腦干及周圍重要血管、神經(jīng)的壓迫。

傳統(tǒng)的單側(cè)入路去骨瓣減壓治療雙瞳孔散大的特重型顱腦外傷病人，術中極易發(fā)生急性腦膨出，常由于壓力填塞效應的減輕或消除［8-10］，出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或因再灌注損傷而引起的腦腫脹所致。為防止術中因顱內(nèi)壓力突然減輕而產(chǎn)生腦膨出，我們采用雙側(cè)同時去骨瓣，雙側(cè)剪開硬腦膜，并采取控制性減壓，緩慢而均勻地降低顱內(nèi)高壓，保持顱內(nèi)壓（ICP）下降的速度是10mmHg／min～15mmHg／min，防止可能因壓力填塞效應過快消除引起的遠隔部位再出血所致的遲發(fā)性血腫，防止再灌注損傷。如術中發(fā)生腦膨出，使用過度換氣，脫水劑，控制收縮壓，必要時急查CT，以明確遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的部位。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓的指征有①特重型顱腦損傷有明顯對沖傾向者，GCS＜5分，入院時已出現(xiàn)一側(cè)腦疝者；②術前CT已明確雙側(cè)明顯的腦水腫或腦腫脹者，腦溝、腦池變淺或側(cè)腦室受壓者；③CT顯示對沖部位有腦挫裂傷并硬膜下血腫；④受力部位的顱內(nèi)血腫且腦疝者，對沖部位有腦挫裂傷；⑤年齡在75歲以下者。

總之，對特重型顱腦損傷合并雙瞳孔散大者，在清除病側(cè)血腫的同時，盡早行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術，適應證可適當放寬，但在臨床中存在個體差異，需作個體綜合分析，且手術是一種有創(chuàng)傷易造成過度治療。術前需向病人家屬詳細說明病情及手術方式，并取得理解，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。最大限度地降低死亡率和致殘率。

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