謝金龍，湯坤龍，李黎明，林 毅

后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥59例

謝金龍1，2，湯坤龍2，李黎明2，林 毅2

目的：探討后腹腔鏡治療腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥的臨床價值。方法：對59例腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥患者行后腹腔鏡手術(shù)治療，其中行腎上腺全切術(shù)19例，腎上腺部分切除術(shù)40例，術(shù)后均輔以激素替代療法。結(jié)果：59例均手術(shù)成功，隨訪6～24個月，全部患者臨床癥狀均有不同程度的緩解，術(shù)后無腎上腺皮質(zhì)功能不全現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)論：后腹腔鏡下行腎上腺全切或部分切除術(shù)治療腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥，安全性和療效肯定，術(shù)后輔以改良激素替代療法安全有效。

皮質(zhì)醇增多癥；后腹腔鏡；腎上腺切除術(shù)；激素替代療法

皮質(zhì)醇增多癥(cushing syndrome，CS)是由腎上腺皮質(zhì)分泌過量的皮質(zhì)醇引起一系列癥狀和體征的臨床綜合征，按病因分為促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性和非依賴性，腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇綜合征（cushing syndrome with adrenaladenoma，CSA）是促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性最常見的一種亞型，手術(shù)效果良好[1-2]。2000年2月—2011年10月，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科采用后腹腔鏡手術(shù)治療59例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例，男4例，女55例；年齡16～72歲，平均（36.7±12.9）歲。左側(cè)32例，右側(cè)27例。均有不同程度的向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、高血壓、糖尿病等表現(xiàn)。血皮質(zhì)醇5.1～50 μg/dL，平均（29.5±8.3）μg/dL（正常值5～25 μg/dL）。24 h尿皮質(zhì)醇188.8～3060 μg，平均（896.4±599.1）μg（正常值30～110 μg/24 h）。血皮質(zhì)醇正常晝夜分泌節(jié)律均消失，大、小劑量地塞米松（正規(guī)法、過夜法）抑制試驗均不能被抑制。B超檢查，提示腎上腺圓形或橢圓形腫塊，呈均勻低回聲。CT平掃，腎上腺腺瘤為略低均一密度類圓或橢圓形腫物；增強注藥后腫塊迅速強化，腫塊廓清迅速。MR提示腎上腺腫塊在T1WI與肝實質(zhì)信號強度相似，在T2WI上略高于肝實質(zhì)信號。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前無需補充激素。伴有高血壓、低血鉀者，給予螺內(nèi)酯、鈣離子拮抗劑及10%氯化鉀口服，將血壓控制在≤140/90 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa）,血鉀≥3.5 mmol/L。存在糖尿病或感染者及時控制。術(shù)中及術(shù)后行抗生素預防感染。

1.3 手術(shù)方法 取健側(cè)臥位，抬高腰橋，保護墊保護。取腋中線髂棘上2 cm橫行切口長約1.5 cm，食指鈍性分離進入腹膜，放入球囊擴張器。囊內(nèi)注入空氣700～900 mL，保留3～5 min，使腹膜后形成一間隙[3]。置入10 mm Trocar導入觀察鏡，證實在腹膜后。于腋后線、腋前線與肋弓交界處分別置入10 mm、5 mm Trocar，并分別放入操作器械。將CO2氣體充填后腹腔間隙，壓力維持持在l2～15 mmHg。緊靠膈肌角縱行切開腎周筋膜，沿腎周筋膜和腎周脂肪囊的間隙尋找腎上腺。行腎上腺全切術(shù)19例，游離大部腎上腺組織，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織及脂肪組織。遇到腎上腺中央靜脈及各分支血管，用Hem-O-Lock鉗扎后切斷。行腎上腺部分切除術(shù)40例，游離大部分腎上腺組織，盡可能清晰觀察到腫瘤和正常腎上腺組織的界限，緊靠腫瘤邊緣用超聲刀切除腫瘤及邊緣，確切止血，常規(guī)放置止血藥品。將切除的腎上腺組織裝入自制的標本袋中取出。腹膜后放置橡膠引流管，鏡下觀察無活動性出血，拔出穿刺器。

1.4 激素替代治療 術(shù)中予以氫化可的松100 mg靜脈滴注；術(shù)后當天、第1 d和第2 d各予以氫化可的松靜脈滴注100 mg Q12h，100 mg Q12h和100 mgQd；從術(shù)后第2 d開始，加用口服強的松10mgTid,每7 d減量5 mg至維持劑量，直至停用激素。

1.5 隨訪內(nèi)容 術(shù)后隨訪6～24個月，隨訪內(nèi)容包括血壓控制情況、體重指數(shù)、血皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素，24 h尿皮質(zhì)醇，空腹血糖，多血質(zhì)、紫紋情況，性腺功能情況，抑郁等精神癥狀，以及服用激素用量、時間及停用激素情況。

2 結(jié)果

59例均手術(shù)成功，術(shù)中血壓無顯著變化。手術(shù)時間30～170 min，平均（89.6±33.1）min。術(shù)中出血量10～240 mL，平均（45.4±40.5）mL。手術(shù)時間超過2 h的10例或出血量達200 mL及以上的4例均為行后腹腔鏡手術(shù)初期患者，或者患者BMI＞30 kg/㎡。病理確診腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥，腫瘤大小11～70 mm，平均（31.6±10.3）mm。腸道恢復時間8～65 h，平均（23.2±15.1）h。拔出引流管時間30～96 h，平均（53.5±15.1）h。術(shù)后住院時間4～9 d，平均（5.1± 0.2）d。

術(shù)后隨訪6～24個月，向心性肥胖、多血質(zhì)紫紋明顯好轉(zhuǎn)45例（76%），高血壓恢復正?；虮刃g(shù)前明顯減少用藥劑量37例（63%），糖尿病緩解或血糖正常23例(39%)，精神抑郁、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等恢復正常50例（85%），12個月內(nèi)血尿皮質(zhì)醇在正常范圍之內(nèi)41例（70%）。3～18個月均停用激素替代治療，無腎上腺皮質(zhì)功能不全及危象發(fā)生。

3 討論

皮質(zhì)醇增多癥患者體重指數(shù)及血管脆性較高，極易出現(xiàn)術(shù)中滲血導致視野模糊、解剖層次不清，影響手術(shù)操作且容易造成臟器損傷，一般認為腹腔鏡不宜開展。但CSA患者腫瘤直徑通常為20～30 mm，較適宜行腹腔鏡手術(shù)治療[2,4-5]。本組59例CSA患者，腫瘤直徑11～70 mm，≥50 mm的4例，BMI＞24的30例中腫瘤直徑≥40 mm的4例，同時我單位選擇腎周筋膜下入路，沿腎周脂肪囊外與腎周筋膜間相對無血管平面游離尋求腎上腺，可以減少術(shù)中出血及手術(shù)用時。腎上腺質(zhì)脆易出血，分離時盡可能保留腎上腺表面少量脂肪結(jié)締組織，用無損傷抓鉗提起結(jié)締組織做牽引，避免直接鉗夾腎上腺造成破裂、滲血，影響手術(shù)視野。因此CSA患者比較適合后腹腔鏡手術(shù)治療。在術(shù)式選擇上，我們認為，CSA行腎上腺部分切除術(shù)優(yōu)于腎上腺全切術(shù)。本組腎上腺全切術(shù)的19例和部分切除術(shù)的40例患者，均無腎上腺皮質(zhì)功能不全或皮質(zhì)危象發(fā)生，兩種術(shù)式在術(shù)后住院天數(shù)、拔管時間、腸道恢復時間等方面無明顯差異，這與Walz和Young等[6-7]報道相符合。同時，由于腎上腺部分切除術(shù)盡可能多的保留腎上腺組織，保證了更多的激素儲備，盡可能避免了腎上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象的發(fā)生。與此同時，術(shù)后及早恢復萎縮腎上腺皮質(zhì)功能至關(guān)重要。我們自2010年8月以來，在糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則[8]和Mishra[9]方案基礎(chǔ)上，行改良激素替代療法，術(shù)后均無腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。激素減量過程中，密切觀察電解質(zhì)及血壓、心率等生命體征變化，同時檢測血皮質(zhì)功能和24 h尿皮質(zhì)醇變化，盡量減少甚至杜絕腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

綜上所述，后腹腔鏡下行腎上腺全切或部分切除治療腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥安全性和療效肯定。CSA首選腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)，行術(shù)后改良激素替代治療，可以減少甚至杜絕腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

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（收稿：2012-05-08 修回：2012-09-26）

（責任編輯 張亞強）

Retroperitoneal Laparoscopic Operation for Cushing Syndrome with Adrenaladenoma:A Report of 59 Cases

XIE Jin-long,TANG Kun-long,LI Li-ming,et al. Department of Urology,Tianjin Medical University Attiliated General Hospital,(300052),China

Objective To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for Cushing syndrome with adrenaladenoma. Methods Fifty-nine patients(4 males and 55 females)who under?went retroperitonel laparoscopic adrenalectomy for Cushing syndrome with adrenaladenoma were enrolled in this study.Among them,19 cases underwent total adrenalectomy and 40 cases underwent partial adrenalectomy.All the cases were adopted the improved corticoid substitution therapy. Results Surgery was successfully per?formed in all the patients.All cases were followed up from 6 months to 24 months.The clinical symptoms of all cases relieved in varying degrees,without any postoperative adrenal insufficiency phenomenon. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic partial or total adrenalectomy for treatment of Cushing syndrome with adrenaladeno?ma is reliable and safe,besides,postoperative improved corticoid substitution therapy is safe and effective.

Cushing syndrome；retroperitoneal laparoscopy；adrenalectomy；steroid replacement

R699.3

A

1007-6948(2012)06-0566-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.008

1.天津醫(yī)科大學研究生院（天津 300070）

2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（天津 300052）

林 毅，E-mail：linyi6312@hotmail.com