邱海江，方孫陽，吳志明，陳福森，夏 恒，陳 江

中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院普外科（紹興 312030）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌近年來發(fā)病率有增高趨勢。本文對我院2005年11月—2012年2月176例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床資料進行分析，探討其臨床特點、診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組176 例，男31 例，女145 例；年齡23～78 歲，中位年齡48.5 歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊7 d～24年，平均（4.45±0.8）年。初次手術(shù)160例，二次手術(shù)16例，包括4例假陰性(術(shù)中冰凍切片快速病理檢查結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果為并存甲狀腺癌)，短期內(nèi)行再次手術(shù)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復發(fā)并存甲狀腺癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頸部腫塊或頸部增粗108 例，頸部B超、CT、MRI發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊68例，10例伴有聲音嘶啞，7 例伴有氣管受壓癥狀，2 例伴有吞咽困難，8例伴有甲亢癥狀，頸淋巴結(jié)腫大15例。

1.3 影像及免疫學檢查 彩色多普勒超聲檢查，89例(50.5% )高度疑有惡性病變。B 超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化112例，其中微小鈣化或砂礫樣鈣化87例，粗鈣化12例和邊緣鈣化或鈣化斑13 例。超聲診斷學提示惡變的依據(jù)包括結(jié)節(jié)呈微小或結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)周邊血流增多和紊亂，伴有頸淋巴結(jié)多發(fā)腫大，結(jié)節(jié)呈低回聲伴形態(tài)不規(guī)則，邊界呈毛刺狀且模糊不清，斷面圖可見肌肉受侵。甲狀腺功能免疫學檢查，8 例示甲狀腺功能亢進。

1.4 治療 176 例均行手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，172例明確診斷，4例假陰性(快速冰凍切片病理檢查結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，術(shù)后石蠟切片為并存甲狀腺癌)，行二次手術(shù)。手術(shù)方式選擇根據(jù)NCCN 2008 版甲狀腺腫瘤治療指南。術(shù)后12 例行放射性I131治療，均口服左甲狀腺素片治療。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床特征結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存惡性變的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如出現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬、表面不光滑、活動度差、短期內(nèi)迅速增大或聲音嘶啞等典型癥狀時，診斷并不困難。本組僅10 例伴有聲音嘶啞，2 例伴有吞咽困難，7例伴有氣管受壓癥狀。

2.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌多數(shù)病例術(shù)前難以確診。目前超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最有價值的影像學檢查方法，它不僅可用于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小和范圍，也可用于引導FNA，是首選的常規(guī)檢查。超聲檢查時應重點了解結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特性、血流狀況和頸部淋巴結(jié)等情況。以下幾點高度提示有惡性變的可能性：⑴邊緣呈毛刺狀或分葉狀者；⑵實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)細小鈣化時；⑶結(jié)節(jié)前后徑/ 橫徑≥1；⑷結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多和紊亂。本組經(jīng)超聲檢查，89 例(50.5% )高度疑有惡性病變。B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化112例，其中微小鈣化或砂礫樣鈣化87例，粗鈣化12例和邊緣鈣化或鈣化斑13例。

2.3 病理結(jié)果 176 例病理類型為：乳頭狀癌136例，微小癌25例，濾泡狀癌8例，髓樣癌4例，肉瘤樣變1例，病變診斷為惡性但分類困難2例。同時伴有橋本甲狀腺炎15 例，伴有甲狀腺腺瘤9 例。105 例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人中56 例發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 治療效果及隨訪 176 例患者，手術(shù)過程均順利，傷口一期愈合，無水腫、大出血、呼吸困難和切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)聲嘶者7例，其中5例術(shù)前有聲嘶，1～3月內(nèi)均恢復。出現(xiàn)手足麻木、抽搐者3例，出院已正常。所有患者術(shù)后隨訪1～5年，患者均處于生存狀態(tài)，無遠處轉(zhuǎn)移。6 例復發(fā)，行二次手術(shù)。1 例發(fā)現(xiàn)原發(fā)性乳腺癌，1 例發(fā)現(xiàn)原發(fā)性胃癌。術(shù)后長期口服左甲狀腺素片，根據(jù)TSH調(diào)整劑量。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌近年有增加趨勢，文獻報道[1]發(fā)病率為4%～17%。本組176 例，占同期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)切除病例的14.8%。房學東[2]報道，甲狀腺癌并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的比例為17.4 %。陳萬收[3]報道，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲狀腺癌的發(fā)病率為13.4%。鑒于兩者并存的發(fā)生率，對于臨床發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，要引起充分重視。

關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)病機制目前仍不清楚。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與缺碘和TSH的刺激有關(guān)。TSH可引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生,新的濾泡產(chǎn)生與復舊變化不一致，逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在甲狀腺濾泡上皮增生的過程中,發(fā)生的癌變大多為濾泡狀癌(公認的),但也會出現(xiàn)乳頭狀增生和血管的再生,乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀癌。許多研究證實，缺碘在甲狀腺癌發(fā)生和發(fā)展過程中有促進作用,是甲狀腺癌的危險因素。流行病學資料表明,出生于缺碘環(huán)境下所發(fā)生的地方性甲狀腺腫,雖然經(jīng)長期補碘,并不能得到治愈,而且有惡變傾向[4]。但對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否是癌前病變的認識,仍存在分歧意見。本人認為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中以乳頭狀癌和微小癌占多數(shù), 沒有充分依據(jù)說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是癌前病變。臨床上存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌的現(xiàn)象已是不爭的事實，并且發(fā)病率有升高趨勢。在同一標本中，既有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又有甲狀腺癌,二者的關(guān)系可能是兩種獨立的疾病,亦有可能為部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變?yōu)榧谞钕侔?。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的惡變是一個長期、緩慢的過程，可能受內(nèi)外環(huán)境及多種因素的影響, 其移行關(guān)系還需進一步研究。

隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是近3年來，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診療水平取得較大提高。本組176 例中,術(shù)前診斷可疑和惡性89例,診斷率為50.5%。如何提高術(shù)前診斷率，結(jié)合本組病例經(jīng)驗和教訓，筆者認為，首先要提高對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的認識，尤其對于病史較長者,不應滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷。其次，超聲檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)的首選診斷方式，隨著對甲狀腺癌超聲聲像圖的不斷總結(jié)和進步，超聲早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的技術(shù)取得較大提高。有條件者可行頸部增強CT檢查，以仔細了解頸部淋巴結(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)情況。對可疑結(jié)節(jié)，可B超定位下穿刺,行細胞學檢查。一些超聲信號諸如結(jié)節(jié)后方回聲減弱、結(jié)節(jié)低回聲，無包膜、邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、周邊有偽足或毛刺、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂及頸淋巴結(jié)腫大，對術(shù)前診斷有一定的臨床意義。尤其是囊性變內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀腫物回聲或在低回聲結(jié)節(jié)出現(xiàn)砂礫鈣化，被認為是較為特征性的表現(xiàn)，更有參考價值[5-6]。此外，近來新開展的超聲造影技術(shù)和彈性成像技術(shù)[6]，對于診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌也有一定幫助。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌手術(shù)方式應根據(jù)甲狀腺癌的處理原則對待。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，我們認為，對于出現(xiàn)上述超聲聲影描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，應當行手術(shù)治療，并且術(shù)中應仔細探查每個結(jié)節(jié),特別對于孤立的、小的質(zhì)硬結(jié)節(jié),應考慮患甲狀腺癌的可能。在切除的標本仔細檢查后,應常規(guī)送快速冷凍病理檢查。對來源于甲狀腺癌高發(fā)地區(qū)的患者，對甲狀腺結(jié)節(jié)更要引起重視。近年發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌有增多趨勢,也有學者[7]提出，可適當放寬結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征，以期早期發(fā)現(xiàn)其部分病例。在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例中，仍有一部分病人沒有特征性的超聲改變，結(jié)節(jié)性質(zhì)在術(shù)前無理想的判定法。如何把握這部分病人的手術(shù)指征，我們認為，除對臨床資料綜合分析，對可疑病例可采用左甲狀腺素治療二個周期，如果無效且結(jié)節(jié)逐漸增大、變硬者，應給予積極的手術(shù)治療。

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