陳毓 李曉彥 呼小琴

(中國人民解放軍第264醫(yī)院，030001)

耳鼻喉科患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理

陳毓 李曉彥 呼小琴

(中國人民解放軍第264醫(yī)院，030001)

耳鼻咽喉科學(xué)；護(hù)理；心理

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，當(dāng)代護(hù)理模式也從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護(hù)理，一切都體現(xiàn)了以人為本的宗旨。

1 耳鼻喉科發(fā)展

耳鼻喉科的范疇是一不斷變化的概念。在20世紀(jì)初，我國耳鼻喉科和眼科及口腔科統(tǒng)稱為“五官科”，當(dāng)時(shí)耳鼻喉科僅僅局限于急慢性炎癥、息肉及小腫瘤的門診診療手術(shù)。20世紀(jì)中期開始，耳鼻喉科逐步獨(dú)立于“五官科”之外，耳科顯微手術(shù)、鼻竇手術(shù)、咽喉腫瘤，甚至聽神經(jīng)手術(shù)也不再是“禁區(qū)”。近20年該范疇進(jìn)一步擴(kuò)展，人工耳蝸植入、聽覺語言訓(xùn)練、面神經(jīng)全程減壓術(shù)、鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)、咽喉癌根治術(shù)及功能重建術(shù)等的開展，標(biāo)志著耳鼻喉科正處在全面發(fā)展與快速轉(zhuǎn)變的進(jìn)程中[1]。

2 耳鼻喉科特點(diǎn)

耳鼻喉科的患者年齡跨度大，從嬰幼兒至老年人，涵蓋了兒科到成人，再到老年科的護(hù)理。病種復(fù)雜多樣，包括耳、鼻、咽、喉及頭頸外科的各種疾病，每一分支自成體系但又息息相關(guān)。耳鼻喉科各個(gè)器官的共同聯(lián)系[2]：①解剖相溝通。耳、鼻、咽、喉具有相似的黏膜結(jié)構(gòu)，彼此相通，互相移行。②生理相關(guān)聯(lián)。如咽喉的發(fā)音與吞咽是相互聯(lián)系、相互配合才能完成的。③病理相影響。如耳聾會影響發(fā)音，鼻炎可引起中耳炎、咽喉炎。④檢查相共性。均需要良好的照明才能窺視檢查。⑤治療相輔佐。如咽鼓管吹張要進(jìn)行鼻腔、后鼻孔填塞，需經(jīng)口咽完成。

3 耳鼻喉科護(hù)理

耳鼻喉科的患者有手術(shù)和非手術(shù)患者，既有外科性質(zhì)又具內(nèi)科性質(zhì)，護(hù)理要求高。這里我們以手術(shù)患者的護(hù)理為重點(diǎn)展開論述。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù) 耳鼻喉科手術(shù)患者常病程較長，反復(fù)遷延不愈。因其患病部位為頭面部，患者對手術(shù)治愈期望很高，同時(shí)對手術(shù)又有一定的恐懼心理，擔(dān)心術(shù)后療效差，害怕術(shù)后影像美觀，故容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、抑郁，甚至有血壓升高、神經(jīng)衰弱的現(xiàn)象[3]。所以從患者入院到術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士必須做到熱情、耐心，認(rèn)真介紹病區(qū)環(huán)境，細(xì)心收集資料、做好護(hù)理評估，及時(shí)向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)注意事項(xiàng)。將相關(guān)疾病知識、手術(shù)方法等用通俗易懂的語言詳細(xì)向患者及家屬講述，使他們了解術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施。通過交談使患者對手術(shù)及手術(shù)后該如何配合有一定的認(rèn)識?？梢栽诓^(qū)的顯著位置懸掛常見病、多發(fā)病的常識介紹，或者印發(fā)疾病簡單診療小冊子。做到讓患者心中有數(shù)，放心地接受手術(shù)治療。保持良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝病魔的關(guān)鍵[4]。

3.1.2 深呼吸和有效咳嗽的指導(dǎo) 多數(shù)耳鼻喉科患者因患病部位不適不愿深呼吸，造成術(shù)后咳痰不理想，甚至引起墜積性肺炎。這就需要責(zé)任護(hù)士先示范，講明這么做的重要性。然后讓患者躺在床上取半臥位，一手放于腹部，一手放于胸部，練習(xí)腹式呼吸后利用腹肌動作用力，同時(shí)伸舌張口使聲門開放，以便于排出痰液達(dá)到有效咳嗽[5]。如此反復(fù)練習(xí)，直至患者掌握。

3.1.3 其他準(zhǔn)備 對吸煙患者，要從剛?cè)朐壕拖蚱湫麄魑鼰煹奈：π裕蛊浣錈?。術(shù)前一周必須戒煙，呼吸道有感染者應(yīng)用抗生素。心肺功能不全患者應(yīng)對癥治療。全喉切除患者失去發(fā)音功能，護(hù)士則應(yīng)教其用簡單的手語交流，或用書寫板等表達(dá)方式。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成各項(xiàng)入院常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、血液生化、凝血系列、術(shù)前免疫等化驗(yàn)，以及心電圖、胸片等檢查，完成術(shù)前評估；術(shù)前一日囑患者洗澡，剪去雙側(cè)鼻毛，男患者剃胡須；遵醫(yī)囑做預(yù)防抗生素皮試，并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；全麻患者術(shù)前30 min肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg，起到抑制唾液分泌的作用。

3.2 術(shù)后護(hù)理 氣管切開對于耳鼻喉科比較常見，可以使上呼吸道暫時(shí)休息，同時(shí)緩解氣道壓力。多數(shù)耳鼻喉科手術(shù)患者常規(guī)床旁備氣管切開包[6]。因此，氣管切開患者的護(hù)理在耳鼻喉科極為重要。

3.2.1 體位 局部麻醉患者術(shù)后采取半臥位；全麻未清醒患者，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，清醒后取半臥位。半臥位有利于患者呼吸相對通暢，有利于鼻腔滲血和分泌物的排出，減少感染概率。

3.2.2 吸氧 正常人體呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用[7]。耳鼻喉科患者進(jìn)行咽喉手術(shù)時(shí)，呼吸徑路發(fā)生暫時(shí)或永久改變——經(jīng)氣管套管呼吸，失去了鼻腔的加濕、加溫、清潔等功能。因此氣道濕化，防止痰液結(jié)痂很重要。①保持室溫22℃，相對濕度60%～70%。必要時(shí)室內(nèi)安放加濕器或地面灑水。②用鹽水濕紗布2～3層，蓋在患者口鼻處及氣管套管口處，紗布一般1 h更換1次，也可根據(jù)情況隨時(shí)更換。③氣管內(nèi)定時(shí)滴入濕化液(生理鹽水100 mL＋慶大霉素8萬U＋糜蛋白酶4 000 IU)[8]，2～3 h 1次，5～10滴/次，以達(dá)到稀釋痰液的目的，必要時(shí)可加用舒張支氣管藥物和激素。④由于缺少鼻、咽、喉的過濾加濕功能，氣道的不顯性失水增加500 mL，注意補(bǔ)充。⑤若發(fā)現(xiàn)患者咳嗽劇烈、煩躁不安、痰液黏稠、氧飽和度下降、肺部異常呼吸音、結(jié)膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足；若患者呼吸急促，痰液稀薄且量多，則提示濕化過度[9]。

3.2.3 吸痰 由于氣管導(dǎo)管的影響、切口疼痛等因素，致咳嗽反射力下降，必須靠負(fù)壓吸引來清理氣道分泌物以保持呼吸道通暢。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，管徑為氣管套管直徑的1/2。插入深度為10～15 cm，輕輕送入氣管內(nèi)，當(dāng)達(dá)到深度時(shí)旋轉(zhuǎn)提出。每次吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰負(fù)壓為10.6～16.0 kPa[10]。吸痰后給予高流量吸氧。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染機(jī)會。吸痰管一次一換，進(jìn)入氣道內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。吸引器連接管、引流管應(yīng)每天更換。

3.2.4 有效咳嗽 術(shù)后24 h如情況允許則讓患者取坐位。48 h后鼓勵患者下地活動，每2 h叩背1次，10 min/次，協(xié)助咳嗽排痰。

3.2.5 口腔護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理是減少呼吸道感染的重要措施之一?；颊呖谘什糠置谖锸沁M(jìn)入下呼吸道的重要感染源，0.01 mL口咽分泌物中含有106～108個(gè)細(xì)菌[11]。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，每日做口腔護(hù)理3～4次，以減少口腔細(xì)菌。

3.2.6 飲食 患者手術(shù)當(dāng)日宜食用營養(yǎng)豐富易消化的流食，次日可吃半干食物，忌辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免因便秘而引起傷口裂開出血[12]。對于喉切除患者，不能經(jīng)口進(jìn)食，需給予鼻飼飲食。鼻飼的體位很關(guān)鍵，患者病情允許時(shí)可取坐位。采取少量多次分頓喂食，避免胃內(nèi)容物反流、誤吸而引起肺內(nèi)感染。加強(qiáng)飲食營養(yǎng)的同時(shí)，注意避免鼻飼管的堵塞。

3.3 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗生素，一般5～7 d?；颊弑乔粌?nèi)的油紗條一般于術(shù)后24～48 h后取出，取出后即可局部用藥，初期應(yīng)用呋嘛液，以收縮血管，達(dá)到通氣目的，后期鼻腔通氣后可停用呋嘛液，改點(diǎn)氯霉素，消炎及潤滑鼻腔防止結(jié)痂，避免出血。亦可應(yīng)用噴霧劑，防止過敏癥狀。

正確的滴鼻方法：患者平臥，肩與床平齊，頭后仰下垂，使鼻孔垂直朝上。每側(cè)鼻孔滴3～4滴，30 s后向左、右偏斜各30 s，然后頭恢復(fù)原位保持30 s，最后坐起將頭前低，這樣可使滴入的藥液充分分布于整個(gè)鼻腔，有利于鼻竇口的開放。

噴霧劑的使用方法：將噴霧劑對準(zhǔn)鼻孔，按規(guī)定噴完后，頭略抬起，用鼻往里吸，或噴完后盡量使鼻孔朝天，約1 min后再還原。這樣可以使藥液向后均勻分布在鼻腔黏膜，充分的發(fā)揮藥物作用。

3.4 心理護(hù)理 患者疼痛時(shí)可用冰袋交替敷鼻背部、額部等，一定保持病室及周圍環(huán)境的安靜，防止不良刺激加重疼痛。而過于安靜的環(huán)境又會使患者感到壓抑，可在患者同意的情況下，放一些輕音樂，以轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。告訴患者鼻腔有少量滲血或分泌物屬正?，F(xiàn)象，可用衛(wèi)生紙拭去，如有血性分泌物流入口中，囑患者切不可咽下，應(yīng)將其吐出，以免引起胃部不適。如要打噴嚏時(shí)囑患者立即張口呼吸，或指壓人中穴，防止填塞物脫出，引起出血。告訴患者抽出紗條后癥狀會緩解。為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，對其提問耐心回答[13]。

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1005-619X(2012)08-0730-02

陳毓

2012-06-28)