鄭惠淑

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

關注新型糖尿病健康教育模式
——看圖對話

鄭惠淑

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

看圖對話；健康教育；實施技巧；效果評價

糖尿病看圖對話是由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)起的新型互動式健康教育工具[1]，具有醫(yī)患共同參與、同伴分享教育、自我導向學習3個特點[2]，讓糖尿病患者在輕松愉快的交流過程中掌握糖尿病知識，改變行為態(tài)度，進行自我管理。如今該工具被翻譯成超過25種不同的語言，在全世界超過40個國家中得到了推廣與應用，成為全球深受歡迎的糖尿病教育模式。在中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)的大力支持下，該項目于2009年正式登陸中國，應用在糖尿病健康教育中取得良好效果，受到廣大糖尿病患者的歡迎。

1 糖尿病看圖對話工具的組成及原理

1.1 工具組成 糖尿病看圖對話工具由4幅彩色地圖和1本《輔導員指南》對話卡片組成。①彩色地圖：彩色地圖長1.52 m、寬0.91 m，包含“與糖尿病同行”、“什么是糖尿病”、“健康飲食和運動”和“與胰島素同在”4個不同的主題內(nèi)容，地圖上面有一系列的圖像和形象的標志，除簡短文字標注外，全部使用形象的圖畫來表達。②《輔導員指南》對話卡片：對話卡片包括話題卡片、定義辨別卡片、各種的誤區(qū)和事實辨別卡片以及學員的目標卡片等，主要內(nèi)容是與糖尿病相關的話題及誤區(qū)，為看圖對話過程帶來更多信息?！遁o導員指南》供輔導員使用，引導患者圍繞一個話題開展開放性和有意義的討論。

1.2 教育原理 糖尿病看圖對話教育方式以圖畫作為教育的媒介，結合小組互動式討論進行教育，其原理包括以下3個方面：①人們總是希望用簡單的方法去解決復雜的問題；②人們會尊重專業(yè)人士的建議，但最終會按照自己的觀點去實踐；③相同背景的人之間進行討論會產(chǎn)生巨大的力量[3]。Knowles等的研究結果表明，個人對“讀、聽、看、看＋聽、討論”的獲取信息知識的記憶率分別為10%、20%、30%、50%、70%，可見，人類通過單純的聽覺或視覺獲得的信息其記憶程度遠遠小于視覺、聽覺、觸覺等感官的綜合運用[4]。糖尿病看圖對話以精美的圖畫展示教育內(nèi)容，視覺上生動、形象、逼真，特色鮮明、色彩艷麗，學習的互動性及趣味性強，患者易于接受?？磮D對話教育過程中，患者之間通過觀察、聽講、討論和動手操作，分享自我管理的成功經(jīng)驗，效仿其他患者自我管理行為，而同病相憐的感情基礎使糖尿病患者更容易接受其他糖尿病患者的言語勸說和情感支持，從而有利于提高患者的自我效能，提高學習質量。

2 糖尿病看圖對話教育的優(yōu)缺點分析

2.1 優(yōu)點

2.1.1 蘇格拉底式教育方式 極大地激發(fā)并發(fā)揮患者的主觀能動性，提高了教育質量。所謂“蘇格拉底法”是指在與學生談話的過程中，并不直截了當?shù)匕褜W生所應知道的知識告訴他，而是通過討論、問答甚至辯論方式來揭露對方認識中的矛盾，逐步引導學生自己最后得出正確答案的方法[5]。糖尿病看圖對話就是由輔導員或一同參與的患者提出問題，患者共同參與討論，這種方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法。由于患者經(jīng)過了自己的思考得出的結論，他們會更愿意付諸行動，同時這種來自于病友經(jīng)驗、經(jīng)過討論并且是輔導員認可的知識及行為方法，更容易讓其接受，如此大大提高患者的知識、信息保有率，提高了健康教育質量。

2.1.2 同伴互助式教育方式 更加注重患者態(tài)度的轉變和技能的提高，增強了遵醫(yī)行為。同伴教育[5]是具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的一種教育形式。同伴教育具有文化適宜性、可接受性、經(jīng)濟性等優(yōu)點[6]。糖尿病看圖對話教育，通過組織有著相類似或同樣診療經(jīng)歷的糖尿病患者在輔導員的引導下，就共同關心的話題進行開放式互動討論，利用同伴之間的共同性和相似性，通過榜樣的示范帶頭作用，使同伴更好地接受信息，轉變態(tài)度，改變行為。戴霞等[4]將看圖對話教育應用于糖尿病患者健康教育后發(fā)現(xiàn)，22.2%的患者認為從輔導員那里學到很多知識，而79.6%的患者認為從病友那里學到很多知識。

2.1.3 系統(tǒng)規(guī)范的教育內(nèi)容 有效避免了傳統(tǒng)教育模式的弊端，保證了教育效果。傳統(tǒng)的健康教育模式大多是單向填鴨式的教育方法，時常出現(xiàn)因教育者個人的工作能力和業(yè)務水平的差異而導致教育不到位的現(xiàn)象，看圖對話工具涵蓋了糖尿病教育的多個方面，既有共性的知識引導，又存在個體化知識培訓，知識層次漸進性鮮明，內(nèi)容詳實具體[7]，教育內(nèi)容規(guī)范，使教育者有章可循，保證了健康教育的連續(xù)性和完整性，提高了教育效果。

2.2 缺點 看圖對話工具雖然優(yōu)點頗多，但也存在著一些缺點。①看圖對話采用小組討論方式，因此每次參加對話教育人數(shù)最多10人左右，每次時間需要1～2 h，限制了受益群體數(shù)量。②由于看圖對話涉及內(nèi)容廣泛，對輔導員自身專科知識水平、語言溝通能力、組織協(xié)調能力等綜合素質要求較高，同時臨床上接受糖尿病看圖對話專門培訓的輔導員數(shù)量不足，也制約了看圖對話教育的開展。③看圖對話教育對共同參與討論的患者的年齡、知識層面、病情、語言表達力的要求也很高，高齡、文化層次較低、性格內(nèi)向的中老年因不能理解其中的知識要點，不能表達或羞于自己的疑惑往往無法真正參與到討論中，無法達到對話教育的目的和效果[8]。

3 糖尿病看圖對話教育的實施技巧

3.1 充分全面的課前準備 充分全面的課前準備是保證糖尿病看圖對話教育有效實施的前提[9]。實施教育前，輔導員應做好以下準備工作。①全面收集患者的相關信息，了解他們的性格特點、生活經(jīng)歷、文化程度和糖尿病知識儲備狀況，評估患者的教育需求，并依此確定討論的主題。②深入鉆研《輔導員指南》，熟悉各種主題圖畫的流程，理清內(nèi)容特點、編排次序和知識點之間的鏈接關系，以便于對話過程中突出重點，把握難點。③提前1～2 d發(fā)布本期教育的主題、時間、地點等信息，發(fā)放本期看圖對話的宣傳資料，讓患者提前對糖尿病知識進行自我感知、分析、理解、設問，以便于他們自主地學習糖尿病知識，提高學習效果。

3.2 合理分組和安排座次 看圖對話教育分小組進行，每組人數(shù)以3～10人為宜，人數(shù)不宜過多，否則輔導員難以關注到每一位患者，也不能做到人人參與討論。每組學員組成盡可能按照文化程度高與低、性格內(nèi)向與外向、新病友與老病友混合編成。實施對話教育時，圍繞輔導員穿插就座，這樣可以讓性格外向、有糖尿病自我管理經(jīng)驗的患者帶動討論、交流，避免出現(xiàn)患者對疾病知識知之過少、無人參與討論的現(xiàn)象，導致對話無法進行而回歸到傳統(tǒng)的輔導員說教式的教育模式中去。

3.3 掌控對話的主題方向 看圖對話是一種開放式、互動性的教育方式，組織不當常常出現(xiàn)無人發(fā)言的沉默場面、個別人滔滔不絕的獨角戲場面、討論熱烈但語題不符的跑題場面，甚至出現(xiàn)混亂場面，這一方面與參與對話患者的受教育程度、病情、心理以及對疾病的態(tài)度等的差異有關，另一方面與輔導員的組織協(xié)調能力有關。因此，對話中輔導員要實時掌握對話的主題方向，為防止對話出現(xiàn)冷場，每次可以安排1～2名糖尿病知識掌握較好且活躍型的患者針對主題內(nèi)容首先做經(jīng)驗介紹并提出問題，帶動其他患者參與討論。當發(fā)現(xiàn)患者討論有偏離主題的傾向時，及時將患者關注的不同問題歸納、引導至其應該關注的主題上，與本期主題無關的題外話題要及時打斷。

3.4 創(chuàng)設輕松活躍的對話環(huán)境 建立和諧溫馨的護患關系是優(yōu)化課堂心理環(huán)境的前提。要實現(xiàn)護患關系的優(yōu)化，必須尊重患者，理解患者，通過彼此的情感溝通，為患者創(chuàng)設“心理安全”的課堂氛圍，保證對話教學的有效展開。輔導員要轉變角色，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)榛颊邔W習的參與者、促進者和引導者，啟發(fā)引導患者充分地傾訴自己對疾病的認識和態(tài)度，營造輕松愉快的學習環(huán)境。輔導員要做真正的“傾聽者”，認真傾聽患者的發(fā)言，隨時注意患者的反應，及時做出恰當?shù)姆答仯绕涫悄切┯匈|量的提問和有特殊價值的“唱反調”[9]。

4 看圖對話工具國內(nèi)臨床應用的效果評價

4.1 提高了糖尿病相關知識的掌握率 多項研究顯示[1-3，10-17]，應用糖尿病看圖對話教育后，患者及家屬對糖尿病相關知識的掌握程度明顯提高，且遠期知識保有率提高。孫秋英等[12]對150例糖尿病患者應用看圖對話工具進行健康教育效果的研究顯示，80%以上患者能掌握低血糖識別及自救方法、遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、正確使用胰島素、合理運動等。由于該工具增強了醫(yī)護人員與患者的互動性及學習的趣味性，患者的學習興趣得分高，患者糖尿病知識保留率明顯高于傳統(tǒng)的教育方法。

4.2 提升了患者自我效能 自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期結果的自信心。石蓮桂等[3]研究顯示，實施看圖對話教育后患者的自我效能得分高于教育前，且實驗組得分高于對照組，提示看圖對話教育方式有利于提高患者的自我效能。

4.3 提高了患者自我管理行為 鐘偉榮等[13]對50例2型糖尿病患者實施看圖對話教育，分別在教育前、教育后3個月、6個月采用糖尿病自護行為量表以自評方式進行測量，結果顯示，教育后患者在飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理低血糖等自護行為的各項得分均優(yōu)于教育前，且教育后6個月得分優(yōu)于3個月。戴霞等[4]研究顯示，教育后98.1%的患者自主制定了計劃并付諸行動，改變了不良行為，開始有效地自我管理。

4.4 有效控制血糖等生化指標 Anne等[2]發(fā)現(xiàn)，看圖對話教育后，96%的2型糖尿病患者餐前血糖達到控制目標。周俊輝等[14]對40例糖尿病患者應用看圖對話工具進行教育4個月后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白全部達標的患者由教育前的0上升到22%，提示此種教育方式有利于糖尿病相關代謝指標的控制。對于初診及老年糖尿病患者，看圖對話教育對血糖、糖化血紅蛋白的影響更明顯[15-16]，具有比傳統(tǒng)教育方式更好的效果。

4.5 提高了患者教育滿意度 糖尿病看圖對話教育中，醫(yī)護人員與患者之間在互動環(huán)境在充分交流，溝通交流，陳兆杰等[17]調查發(fā)現(xiàn)，實施看圖對話教育后，患者滿意度由教育前的89.1%提高到教育后的98.9%。

糖尿病看圖對話工具以其先進的教育理念、規(guī)范的教育內(nèi)容、靈活生動的教育形式在糖尿病健康教育中深受患者歡迎，也取得良好的效果。但是總體來說看圖對話教育在中國還剛剛起步，其長期效果以及如何將該工具結合我國國情更有效的應用，還有待進一步探索。

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2012-04-26)