張振宇 陳燕林 (寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 315040)

由于肛管直腸有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，損傷時(shí)合并癥多，診斷及治療較復(fù)雜，一旦診治不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，甚至危及患者生命[1]。我院2010年2月至2011年4月共收治肛管直腸刀刺傷患者5例，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例肛管直腸刀刺傷者均為我院首診患者，男4例，女1例；年齡22～28歲，平均25歲。受傷至入院時(shí)間20min至1h。傷道入口：肛管直腸內(nèi)2例，肛門旁3例。損傷累及腹膜返折以上2例，腹膜返折以下3例。肛門括約肌受損2例，合并膀胱損傷2例。臨床表現(xiàn)：傷口均流血伴會(huì)陰部疼痛，直腸指檢可觸及大量血凝塊、腸道裂口。膀胱受損2例伴下腹部墜脹感，導(dǎo)尿后引出大量血性液體。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 損傷部位在腹膜返折以下3例行單純腸壁裂口修補(bǔ)，另2例行腸壁裂口修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸造瘺。對(duì)于肛門括約肌受損者，予以一期縫合。合并膀胱受損者，予以膀胱造瘺。5例均痊愈出院，乙狀結(jié)腸造瘺在術(shù)后3個(gè)月還納，膀胱造瘺管在術(shù)后半年拔除。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前急救 護(hù)理人員接診患者后簡(jiǎn)要了解刺傷經(jīng)過(guò)及被刺部位，監(jiān)測(cè)生命體征，脫去傷者衣物，注意保暖。協(xié)助醫(yī)生檢查并評(píng)估受傷程度，用無(wú)菌敷料保護(hù)傷口，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑短時(shí)間內(nèi)快速輸液或輸血。及時(shí)清理患者的口腔內(nèi)容物，防止誤吸，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。

2.1.2 心理護(hù)理 肛門刀刺傷是一種嚴(yán)重的應(yīng)激事件，會(huì)使患者精神處于高度緊張狀態(tài)，伴有不同程度的焦慮、煩躁、恐懼或羞愧等心理，加之對(duì)受傷程度的不了解，擔(dān)心會(huì)影響今后的生活。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，介紹受傷情況、治療方法及預(yù)后，以增強(qiáng)患者的信心和心理應(yīng)對(duì)能力。用屏風(fēng)隔開其他危重患者，以減少對(duì)患者的不良刺激。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、留置導(dǎo)尿、胃腸減壓等，護(hù)送患者至手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 患者術(shù)后24h內(nèi)周圍循環(huán)不穩(wěn)定，尚有出血的可能，需每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，注意觀察其意識(shí)、面色、精神狀態(tài)及體溫變化。

2.2.2 各引流管護(hù)理 ①胃管護(hù)理：術(shù)后1～2d禁食并胃腸減壓，以減輕腸脹氣。待肛門恢復(fù)排氣排便，無(wú)腹痛、腹脹，腸鳴音正常，可開始進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，少量多餐，進(jìn)易消化富營(yíng)養(yǎng)食物。②膀胱造瘺管護(hù)理：保持造瘺口敷料干燥，若敷料滲濕應(yīng)立即更換。本組2例膀胱造瘺均順利拔管。③導(dǎo)尿管護(hù)理：使用抗反流尿袋，持續(xù)開放導(dǎo)尿管，保持引流通暢，減輕膀胱內(nèi)壓力。用1∶10的稀碘附消毒尿道口，2次/d，保持尿道口、外陰清潔。

2.2.3 結(jié)腸造瘺口護(hù)理 本組2例造口術(shù)后均是一期開放，早期選用一件式透明無(wú)碳片開口造口袋。發(fā)現(xiàn)造口出血、壞死或回縮等異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。術(shù)后水腫是正?，F(xiàn)象，6～8周會(huì)恢復(fù)正常。取患側(cè)臥位，對(duì)于造口周圍皮膚凹凸不平的使用造口防漏膏填平和保護(hù)。指導(dǎo)及教會(huì)患者家屬清洗、排放及更換造口袋，并鼓勵(lì)患者參與。向患者解釋造口術(shù)的必要性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。出院時(shí)2例患者均掌握了造口袋更換技巧，3個(gè)月后均順利完成造口回納手術(shù)。

2.2.4 肛門處傷口護(hù)理 肛管直腸損傷后，腸道、陰道分泌物排出時(shí)會(huì)直接污染傷口，刺激肛周皮膚，造成愈合時(shí)間延長(zhǎng)。因此，用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)棉球隨時(shí)清潔肛門、陰道口，保持會(huì)陰部清潔、干燥。鹽水棉球須從上往下擦，禁忌上、下來(lái)回擦拭，每晚予1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴。5例患者肛門處傷口均一期愈合。

2.2.5 肛門排便功能鍛煉 從術(shù)后第2周開始，指導(dǎo)患者定時(shí)擴(kuò)肛，用食指插入患者肛門至第2指關(guān)節(jié)，每天1次，3～5min/次，持續(xù)2周后改為隔2日1次，排便正常后每周2次，持續(xù)3個(gè)月[2]。養(yǎng)成早餐后定時(shí)排便的習(xí)慣，即使無(wú)便意也應(yīng)蹲便。指導(dǎo)患者常做縮肛運(yùn)動(dòng)，以鍛煉肛周肌肉，防止肛門括約肌松弛。隨訪半年，5例患者排便功能正常，肛門無(wú)狹窄。

[1] 俞泳，趙立明，王成龍，等.肛門直腸機(jī)械性損傷34例診治分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18(7):479-480.

[2] 袁春華，王桂新，曲進(jìn).陰道肛管瘺修補(bǔ)及肛門直腸成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1):74-75.