周麗萍 (浙江湖州市南潯人民醫(yī)院 313009)

近年來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦數(shù)量明顯增加。國內(nèi)多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再次妊娠仍應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，目的是防止再次妊娠陰道分娩（VBAC）時發(fā)生子宮破裂；也有不少資料提示，只要掌握好有關(guān)指征，VBAC也是可以選擇的。我院自2005年1月至2010年8月共收住8例VBAC患者，現(xiàn)將8例的臨床資料和住院經(jīng)過進(jìn)行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例均為臨產(chǎn)后入院，有一次剖宮產(chǎn)史，年齡22～35歲。孕周為37+6～43+3周，孕次2～4次，均為單胎頭位，過期妊娠1例，帶環(huán)妊娠1例，均無妊娠合并癥。距前次剖宮產(chǎn)時間最短20個月，最長7年。均為臨產(chǎn)后急診入院，要求陰道分娩意愿強(qiáng)烈。在家中腹痛時間3～6小時。入院時4例宮口開全，2例開6cm，1例開3cm，1例開1.5cm。其中1例剖宮產(chǎn)后有過一次陰道分娩，另1例剖宮產(chǎn)后有過一次孕4個月引產(chǎn)。

1.2 結(jié)果 4例宮口已開全孕婦，3例入院后半小時內(nèi)自然分娩，新生兒均評分10分，體重3120～3620g；1例入院后聽診胎心率減慢，羊水Ⅱ度渾濁，會陰高度水腫而立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒Apgar 1分鐘6分，5分鐘9分，宮頸伴有裂傷，新生兒體重為3690g。2例宮口開6cm者，1例在8分鐘后宮口開全，10分鐘后自娩，新生兒體重3160g，Apgar評分10分；1例15分鐘后宮口開全，后因?qū)m縮乏力第二產(chǎn)程延長而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒體重3520g，Apgar評分10分。1例開3cm者因剖宮產(chǎn)術(shù)后有過一次陰道分娩史，要求再次陰道分娩，1小時后宮口開全，15分鐘后陰道自娩，新生兒體重3350g，Apgar評分10分。1例宮口開1.5cm者距前次剖宮產(chǎn)20個月，在準(zhǔn)備手術(shù)麻醉之前宮口開全(約2小時),在手術(shù)室自娩，新生兒體重3030g，Apgar評分10分。8例胎盤均自娩完整，無產(chǎn)后出血，探查宮腔完整。產(chǎn)后均復(fù)查B超，6例子宮切口處無異常，常規(guī)促進(jìn)宮縮、預(yù)防感染治療，4天后恢復(fù)良好出院。2例提示子宮切口下方探及寬約0.9cm和0.7cm條形積液暗區(qū)，子宮輪廓完整，子宮周圍和盆腔均未見積液暗區(qū)，考慮為子宮切口部分肌層破裂，給促進(jìn)宮縮和止血并預(yù)防感染治療；3天后復(fù)查B超提示子宮切口處未見異常，考慮子宮切口肌層部分破裂已愈合，繼續(xù)觀察2天后生命體征穩(wěn)定，陰道出血量少，出院。

2 討論

有剖宮產(chǎn)史的孕婦在決定陰道分娩時，最主要的顧慮是擔(dān)心在分娩過程中發(fā)生子宮破裂。在什么情況下選擇陰道分娩較為安全，尚無統(tǒng)一意見。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會于2005年發(fā)表了VBAC的適應(yīng)證和禁忌證，建議產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)婦討論VBAC和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的利弊，根據(jù)具體情況選擇合適的分娩方式；對于無VBAC的禁忌證，在對母體和圍生期風(fēng)險適當(dāng)評價后，應(yīng)給予試產(chǎn)機(jī)會。VBAC的禁忌證為：①前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T形切口；②既往有子宮切開術(shù)史或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔的病史；③既往有子宮破裂史；④本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、胎位異常等；⑤患者和家屬拒絕陰道試產(chǎn)并要求剖宮產(chǎn)。本院8例產(chǎn)婦均文化程度不高，對上次剖宮產(chǎn)的子宮切口情況描述不清，但無其他VBAC的禁忌證，且要求陰道分娩意愿強(qiáng)烈，均在腹痛3小時后入院，入院后大部分宮口開全半小時內(nèi)順產(chǎn)。因而認(rèn)為，對于無禁忌證的孕婦，且符合以下條件者可行陰道試產(chǎn)：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，且術(shù)后切口愈合好，無感染。②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，此次妊娠具有陰道分娩條件。③無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適合陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。④超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度在2mm以上。⑤此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上。⑥患者和家屬愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。⑦醫(yī)院需具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。

本組8例產(chǎn)婦要求陰道分娩意愿強(qiáng)烈，均為臨產(chǎn)或近臨產(chǎn)后入院，且大部分入院時宮口已開全，入院后半小時內(nèi)自娩。僅1例因有過一次陰道分娩史，入院時宮口開3cm而同意其試產(chǎn)。因為大部分無產(chǎn)檢史，又急診入院，故對8例VBAC臨產(chǎn)前均未作超聲檢查子宮下段前壁情況和瘢痕厚度。對2例產(chǎn)后B超檢查提示子宮切口肌層部分破裂的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)前子宮瘢痕厚度是否在2mm以下情況未明。對于另1例宮縮乏力因害怕使用縮宮素會導(dǎo)致子宮破裂，而后因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗術(shù)。本組8例母嬰結(jié)局良好。提示在具備手術(shù)、輸血和搶救條件的醫(yī)院，對于未臨產(chǎn)就入院待產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦，排除禁忌證，符合陰道分娩條件者給予陰道試產(chǎn)，也可獲得良好的預(yù)后。