闞乃堯， 杜耀安， 喬 羽， 陳健

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中占第2位。根治性腎切除術(shù)是治療局限性腎癌的主要手術(shù)方式，是公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)。從1991年Clayman等［1］首次報(bào)道成功進(jìn)行腹腔鏡腎切除后，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)日益廣泛地用于臨床，并有取代開放性手術(shù)的趨勢(shì)。我院2001年1月至2011年1月期間共對(duì)符合條件的81例腎癌患者分別施行腹腔鏡或開放性腎癌根治術(shù)，現(xiàn)就其結(jié)果進(jìn)行回顧分析，比較兩種術(shù)式的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入組條件:(1)臨床分期 T1～2N0M0期腎癌患者;(2)影像學(xué)檢查證實(shí)癌腫未累及鄰近臟器;(3)腫瘤大小或部位不適宜行腎部分切除術(shù);(4)18歲≤年齡≤80歲;(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≤3級(jí);(6)對(duì)側(cè)腎功能良好;(7)臨床資料完整。共收集符合以上條件者81例，行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)者35例(腹腔鏡組)，開放性根治性腎切除術(shù)者46例(開放組)。兩組一般情況及腫瘤特征無明顯差異(均P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 腹腔鏡組與開放組術(shù)前一般資料的比較

表1 腹腔鏡組與開放組術(shù)前一般資料的比較

項(xiàng)目 腹腔鏡組 開放組年齡(歲) 49.3 ±13.2 50.6 ±12.1性別(男/女) 20/15 28/22 ASA評(píng)分［例(%)］Ⅱ級(jí) 24(68.6) 31(67.4)Ⅲ級(jí) 11(31.4) 15(32.6)腫瘤側(cè)別(左/右) 16/19 25/21腫瘤最大徑(cm)TNM 分期［例(%)］5.3 ±1.2 5.7 ±2.0Ⅰ期 20(57.1) 27(58.7)Ⅱ期 15(42.9) 19(41.3)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 35例均采用經(jīng)腹膜后途徑，氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部取3個(gè)套管針穿刺點(diǎn)，第一孔位于第12肋下緣2 cm與骶棘肌外側(cè)交界處，橫行切開1.5～2.0 cm，在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用手指尖分出一腔隙，使用IUPU法［2］建立腹膜后腔，觀察鏡Trocar從此切口置入，用7號(hào)絲線縫緊Trocar旁口以防漏氣。放入窺鏡，直視下在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2 cm處分別做2 cm皮膚小切口，置入操作Trocar。手術(shù)開始前經(jīng)Trocar進(jìn)氣孔充入CO2使壓力保持在13～15 mmHg以充分?jǐn)U張后腹腔操作空間。游離顯露腎臟和腎蒂，用腔內(nèi)吸引器沿著搏動(dòng)的腎動(dòng)脈分離，在腎門上緣游離出腎動(dòng)脈，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，切斷腎動(dòng)脈。在腎動(dòng)脈下方游離出腎靜脈，鈦夾或Hem-o-lok夾閉，切斷腎靜脈。在腎上極與膈肌間逐漸游離，如果腫瘤位于腎下極且直徑＜6 cm，可保留同側(cè)腎上腺。順上極向腹側(cè)游離，腹側(cè)腎臟與腹膜間有些纖維組織和小血管，逐一用超聲刀切斷，在腎下極下方2～3 cm處將腎脂肪囊切斷，輸尿管盡量向下游離至髂血管處或輸尿管一半長(zhǎng)度時(shí)切斷。原則在脂肪囊外完整將腎切除。腎臟完全游離后將腎臟放入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的腋后線切口取出。

1.2.2 開放組 46例均經(jīng)腹膜后入路，患者健側(cè)臥位，取11肋間切口，逐層切開，保護(hù)切口后開胸器牽開切口，直視下游離腎動(dòng)靜脈，7號(hào)縫線分別結(jié)扎切斷腎動(dòng)靜脈，隨后游離腎臟，切除范圍同腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后的血清肌酐變化值、血尿發(fā)生率、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布與否，采用或中位數(shù)及范圍描繪，并行t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。定性資料采用率或構(gòu)成比描繪，并行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。生存率采用生存分析Kaplan-Meier法比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后隨訪至2011年2月。兩組比較，腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血清肌酐變化值、血尿發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率均無明顯差異(P＞0.05)。詳見表2。2組術(shù)后中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月，經(jīng)生存分析Kaplan-Meier法檢測(cè)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 腹腔鏡組和開放組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 腹腔鏡組和開放組相關(guān)指標(biāo)比較

9.1 ±2.2 15.3 ±1.1手術(shù)時(shí)間(min) 139.1 ±22.0 119.6 ±16.5術(shù)中出血量(mL) 158.0 ±18.2 245.2 ±21.8血清肌酐變化值(μmol/L) 4.5 ±1.3 5.1 ±1.4血尿發(fā)生率(%) 17.1 15.2術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間(d) 2.0 ±0.9 3.5 ±1.3術(shù)后引流天數(shù)(d) 3.5 ±1.5 4.7 ±2.0術(shù)后住院天數(shù)(d) 6.0 ±0.9 8.2 ±1.8中位隨訪時(shí)間(月) 36(6～36) 36(4～36)局部復(fù)發(fā)率(%) 0 2.2____遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(%)__________項(xiàng)目 腹腔鏡組 開放組手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)5.7 6.5_____

3 討論

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，隨著體檢的逐漸普及和影像診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期腎癌特別是偶發(fā)的無癥狀局限性腎癌的檢出率明顯提高。自Clayman等1991年首次報(bào)道了腹腔鏡腎切除術(shù)以來，已被廣泛用來治療腎臟惡性腫瘤，并且證實(shí)了手術(shù)的安全性［3-4］。腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)因其視野好、操作精確、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)效果明顯而備受關(guān)注。

以往關(guān)于腹腔鏡下手術(shù)治療早期腎癌的爭(zhēng)論主要反映在其能否與開放性根治性腎切除手術(shù)在無瘤原則上相一致，以及遠(yuǎn)期療效能否相似。Borin等［5］于2008年報(bào)道這2種術(shù)式的術(shù)后5年無瘤生存率及總生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;Berger等［6］在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的研究也證實(shí)腹腔鏡下與開放性根治性腎切除術(shù)的10年生存率無差異;Gill等［7］通過大樣本的研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開放組間的生存率無差別。本組結(jié)果顯示2種術(shù)式局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存率分析經(jīng)Kaplan-Meier法檢測(cè)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。

Gill等［7］曾報(bào)道，腹腔鏡下與開放性根治性腎切除手術(shù)后絕大多數(shù)患者的腎功能都能保持平穩(wěn)。本研究結(jié)果也顯示出患者術(shù)后的血清肌酐水平無明顯升高，手術(shù)前后肌酐水平的變化值亦無明顯差異。

由于腹腔鏡下根治性腎切除手術(shù)操作大多在密閉的腔隙中進(jìn)行，內(nèi)臟暴露時(shí)間短，手術(shù)過程中僅器械接觸患腎，操作輕柔，無對(duì)患腎及周圍臟器的擠壓，對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾小，且腹腔鏡對(duì)術(shù)野的放大作用使手術(shù)操作更精細(xì)。同時(shí)手術(shù)切口小，不損傷肋間神經(jīng)，使患者術(shù)后疼痛少，下床活動(dòng)早，利于康復(fù)。本研究中腹腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均少于開放組(P＜0.05)，與 Lane等［8］報(bào)道相似。

總之，充分準(zhǔn)備，篩選合適病例，術(shù)中確保腫瘤切緣的陰性，有效的止血和縫合，是保證腹腔鏡下腎癌根治術(shù)安全性的關(guān)鍵。如何制定一個(gè)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)手術(shù)器械、優(yōu)化操作步驟、降低成本等有待于在臨床推廣應(yīng)用中進(jìn)一步探討研究。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Sopor NJ，et al.Laparoscopic nephreetomy:initial case report［J］.J Urol，1991，146(2):278-282.

［2］郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:222-224.

［3］Milosevic I，Dorion H，Ricchiuti D.Incarcerated retroperitoneal hernia following total extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy［J］.JSLS，2011，15(3):424-426.

［4］Fanger CM，Neben AL，Cahalan MD.Differential Ca2+influx，KCa channel activity，and Ca2+clearance distinguish Th1 and Th2 lymphocytes［J］.J Immunol，2000，164(3):1153-1160.

［5］Borin JF.Laparoscopic radical nephrectomy:long-term outcomes［J］.Curr Opin Urol，2008，18(2):139-144.

［6］Berger A，Brandina R，Atalla MA，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma:oncological outcomes at 10 years or more［J］.J Urol，2009，182(5):2172-2176.

［7］Gill IS，Kavoussi LR，Lane BR，et al.Comparison of 1，800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors［J］.J Urol，2007，178(1):41-46.

［8］Lane BR，Novick AC，Babineau D，et al.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney［J］.J Urol，2008，179(3):847-851.