徐再玲，何偉莉，葉斌，施驊

（麗水市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

增生性息肉（hyperplastic polyps）是臨床中常見(jiàn)的息肉類(lèi)型，與幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，HP）、膽汁反流等有關(guān)，幾乎所有患者在去HP感染等誘因及內(nèi)鏡摘除后均能治愈。但本科1例胃增生性息肉患者在清除HP感染及內(nèi)鏡下多次切除后仍多次復(fù)發(fā)，實(shí)屬罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者，女性，53歲，家族中無(wú)腫瘤病史。2009年7月因“反復(fù)中上腹隱痛3個(gè)月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：胃竇息肉（大小約0.6 cm）；病理示：胃竇增生性息肉，HP陽(yáng)性。予阿莫西林1.0 g一天兩次、呋喃唑酮片0.1 g一天兩次、埃索美拉唑片20 mg一天兩次，三聯(lián)療法清除HP治療10 d后在我院行“胃竇息肉電凝電切術(shù)”（見(jiàn)圖1），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉伴擠壓傷，HP陰性。2010年1月復(fù)查胃鏡示胃竇小彎見(jiàn)黏膜約0.8 cm的隆起充血。行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉，HP陰性；腸鏡檢查無(wú)殊。2011年1月復(fù)查胃鏡示：胃竇小彎0.5 cm×1.3 cm大小息肉樣隆起（見(jiàn)圖2），行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）（見(jiàn)圖3），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉，HP陰性。2011年10月復(fù)查胃鏡示：胃竇小彎一約0.8 cm大小黏膜隆起（見(jiàn)圖4）。建議再次行內(nèi)鏡下治療，因患者拒絕，建議3個(gè)月后內(nèi)鏡隨訪(fǎng)?；颊叨啻蝺?nèi)鏡檢查中均未發(fā)現(xiàn)反流征象。

圖1 內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)后

圖2 EMR術(shù)后再次復(fù)發(fā)

圖3 行ESD術(shù)后

圖4 ESD術(shù)后再次復(fù)發(fā)

2 討論

該病例內(nèi)鏡下行過(guò)一次電凝電切術(shù)、一次EMR術(shù)、一次ESD術(shù)，但患者仍多次復(fù)發(fā)，且?guī)缀蹙l(fā)生在胃竇小彎同一位置，該病例在臨床上極少見(jiàn)。

本病臨床上通常無(wú)特異性表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡及病理檢查明確。現(xiàn)對(duì)胃增生性息肉做一系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2.1 定義 增生性息肉又稱(chēng)炎性息肉或再生性息肉，可生長(zhǎng)在胃腔的任何位置，胃竇部最常見(jiàn)，可單發(fā)也可多發(fā)，外觀(guān)多為0.5～2.0 cm，呈半球形、球形或橢圓形，有蒂或無(wú)蒂，表面光滑或略分葉，頂端黏膜有時(shí)糜爛或淺潰瘍。組織學(xué)表現(xiàn)為腺體隱窩變長(zhǎng)、扭曲或囊性擴(kuò)張。腺體稍有增多且排列紊亂，增生腺上皮細(xì)胞核呈單層，整齊排列于細(xì)胞的基底部，不具異型性，核分裂少見(jiàn)，間質(zhì)較多。內(nèi)有少量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 病因 可能病因如下：①一般認(rèn)為增生性息肉的發(fā)生與黏膜損傷后的過(guò)度增生有關(guān)，黏膜損傷與多種因素相關(guān)。何晉德等[1]對(duì)8319例患者胃鏡檢查結(jié)果分析得出增生性息肉伴有明顯的急、慢性炎癥改變，分別達(dá)40.7%和61.0%。②其發(fā)生與HP感染密切相關(guān)。何晉德等[1]的研究指出增生性息肉HP感染率為20.3%，較胃底腺息肉明顯多見(jiàn)。而在鄭發(fā)壽等[2]的研究中則有更高的感染率，高達(dá)59%。故增生性息肉伴HP感染可作為根治HP的指征之一。季峰等[3]對(duì)24例直徑為3～10 mm增生性息肉合并HP感染的患者予清除HP治療，發(fā)現(xiàn)HP根治者中78.9%的患者胃息肉消失，進(jìn)一步說(shuō)明增生性息肉與HP感染密切相關(guān)。Malaty等[4]對(duì)HP感染的流行病學(xué)調(diào)查表明：在工業(yè)化國(guó)家增生性息肉的患病率隨HP感染的下降而下降

更進(jìn)一步證實(shí)其發(fā)生與HP感染有一定的關(guān)系。本病例原HP陽(yáng)性，經(jīng)三聯(lián)療法后多次組織學(xué)檢查陰性，但仍多次復(fù)發(fā)，故該患者需要考慮HP感染以外的原因。③朱元民等[5]研究提出胃息肉與膽汁、腸液反流有關(guān)。反流進(jìn)胃內(nèi)的十二指腸液所含膽酸和胰酶是損害胃黏膜的主要成分，大量反流液改變了胃內(nèi)pH值，使得胃泌素分泌增加，胃體腺增生，可能也是導(dǎo)致增生性息肉的原因。但本例患者多次內(nèi)鏡下未見(jiàn)膽汁，故不考慮與膽汁反流有關(guān)的原因。④與患者自身基因易感相關(guān)。目前對(duì)胃息肉分子生物學(xué)水平即癌基因與抑癌基因的研究還很少，且沒(méi)有公認(rèn)的預(yù)測(cè)息肉惡變傾向的基因或蛋白。王純波等[6]研究指出，抑癌基因PTEN產(chǎn)物——PTEN蛋白陽(yáng)性表達(dá)率在腫瘤性息肉中最低而在正常胃黏膜中表達(dá)最高，推測(cè)PTEN蛋白的缺失或突變可能促進(jìn)腫瘤性胃息肉的形成。何小兵等[7]關(guān)于端粒酶活性的研究指出，端粒酶活性隨著息肉病理惡變的加深而升高，提出端粒酶活性的檢測(cè)有望成為臨床早期診斷胃息肉癌變潛能和趨勢(shì)的客觀(guān)而有價(jià)值的指標(biāo)。李異玲等[8]研究指出，檢測(cè)胃息肉中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，可以作為息肉惡變的早期預(yù)測(cè)因子。本例患者家族中無(wú)腫瘤病史，該患者胃竇增生性息肉反復(fù)復(fù)發(fā)需要考慮患者自身基因因素，可進(jìn)一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等。

2.3 轉(zhuǎn)歸 增生性息肉存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，何晉德等[1]的研究中增生性息肉本身的萎縮、腸化生和不典型增生發(fā)生率分別為8.5%、37.3%和8.5%。鄭發(fā)壽等[2]的研究中21.59%的增生性息肉合并腸上皮化生和（或）萎縮性胃炎。Dirschmid等[9]的研究同樣證實(shí)增生性息肉最常發(fā)生于有胃黏膜炎癥和萎縮的患者。張賀軍等[10]在檢出的587例增生性息肉中，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生癌變，癌變率為0.3%，且2例增生性息肉組織在中至重度異型增生基礎(chǔ)上發(fā)生癌變，也支持增生性息肉→腸化生→異型增生→癌變的觀(guān)點(diǎn)。傳統(tǒng)認(rèn)為息肉惡變與息肉大小相關(guān)，大于2 cm惡變概率大。但張賀軍等[10]的研究中發(fā)生癌變的增生性息肉最大直徑為1 cm， 說(shuō)明不能單純依靠息肉大小來(lái)預(yù)測(cè)癌變的可能性。

2.4 治療 ①美國(guó)2010年關(guān)于息肉的治療指南[11]中提出，對(duì)于增生性息肉，如果存在HP感染，需要清除HP；對(duì)于一個(gè)或多個(gè)小于1 cm的增生性息肉，1年后復(fù)查胃鏡；對(duì)于直徑為1～2 cm，伴有異型增生的增生性息肉，行內(nèi)鏡下治療，并于1年內(nèi)復(fù)查胃鏡，如果息肉仍存在，再行內(nèi)鏡下切除。②我國(guó)為胃癌高發(fā)國(guó)家，治療上更積極。對(duì)于增生性息肉，首先需要檢測(cè)有無(wú)HP感染及有無(wú)膽汁反流，對(duì)有HP感染及膽汁反流者，需要清除HP、抗反流、中和膽汁等治療以去除致黏膜損傷的因素；對(duì)直徑大于0.5 cm的息肉應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡切除，半年內(nèi)內(nèi)鏡隨訪(fǎng)；對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的病例，可考慮進(jìn)一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，如有陽(yáng)性，則更需要密切內(nèi)鏡隨訪(fǎng)及內(nèi)鏡下干預(yù)。所以本例患者仍建議行內(nèi)鏡下治療。

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