黃崇青，虞冠鋒，林曉濱

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

傳統(tǒng)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞的介入治療由經(jīng)大動(dòng)脈穿刺建立手術(shù)入路，包括對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，患側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈順行穿刺。對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺后導(dǎo)絲順行進(jìn)入患側(cè)股淺動(dòng)脈，導(dǎo)絲在嘗試穿越股淺動(dòng)脈時(shí)，并不是每一個(gè)病例都能順利穿越，有些即使越過(guò)血管閉塞段，但仍在內(nèi)膜下夾道中，難以進(jìn)入動(dòng)脈真腔。本院按傳統(tǒng)介入治療失敗的2例患者，行經(jīng)小腿遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺行動(dòng)脈介入治療，由單彎導(dǎo)管引出導(dǎo)絲，實(shí)現(xiàn)了讓導(dǎo)絲順利進(jìn)入并通過(guò)真腔，獲得手術(shù)成功及良好臨床療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：患者，男，75歲，雙下肢間歇性跛行2年余，尤以步行100 m以上出現(xiàn)，伴下肢發(fā)冷，發(fā)白，無(wú)靜息痛，右足第四趾壞死2個(gè)月，行右足第四趾切除術(shù)，術(shù)后不能愈合，診斷為雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥于2011年5月7日入院。專(zhuān)科檢查：雙下肢等長(zhǎng)等粗，發(fā)白，發(fā)冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，右足第四趾缺如，第3、5足趾間潰瘍，局部紅腫，皮溫增高，雙下肢無(wú)水腫，動(dòng)脈搏動(dòng)情況：左股++，左腘+、左脛后+、左足背+，右股++，右腘-，右脛后-，右足背-。下肢動(dòng)脈彩超提示：右側(cè)下肢大動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄，股淺動(dòng)脈中、下段（見(jiàn)圖1）及脛前動(dòng)脈下段閉塞。由于患者肌酐為103μmol/L，提示有腎功能不全而放棄下肢CT動(dòng)脈造影檢查。術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）：左側(cè)0.58，右側(cè)0.39。手術(shù)過(guò)程：左股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，置入5F豬尾巴導(dǎo)管，行雙下肢動(dòng)脈造影示右股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈上段長(zhǎng)段閉塞，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈閉塞。將導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入右股淺動(dòng)脈，交換6F長(zhǎng)鞘，肝素化后將單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲、0.018”導(dǎo)絲依次嘗試越過(guò)股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈閉塞段未能成功，造影確認(rèn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位于膝下動(dòng)脈夾層。腓動(dòng)脈“Roadmap”下行逆行穿刺后，取0.018”導(dǎo)絲依次通過(guò)腓動(dòng)脈、脛腓干、腘動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈下段逆行經(jīng)單彎導(dǎo)管導(dǎo)出（見(jiàn)圖2）。取4 mm×100 mm球囊擴(kuò)張股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈閉塞段，造影復(fù)查見(jiàn)有股淺動(dòng)脈夾層形成，取6 mm×100 mm支架覆蓋股淺動(dòng)脈，造影復(fù)查（見(jiàn)圖3），拔出導(dǎo)管，固定動(dòng)脈鞘?；颊咝g(shù)后肢體血運(yùn)明顯改善，皮溫升高，皮色紅，超聲多普勒聽(tīng)診腓動(dòng)脈搏動(dòng)可聞及，術(shù)后右側(cè)ABI提高到0.75。患者術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)口愈合良好。

例2：患者，男，62歲，高血壓病史3年，因左下肢間歇性跛行2年，加重半月，步行200 m即可出現(xiàn)，伴左足底發(fā)冷，發(fā)白，麻木，診為左下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、雙下肢靜脈慢性功能不全于2011年6月16入院。專(zhuān)科檢查：雙下肢等長(zhǎng)等粗，發(fā)冷，發(fā)白，左下肢毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈搏動(dòng)情況：左股++，左腘-，左脛后-，左足背-，右股++，右腘++，右脛后++，右足背-。雙下肢靜脈增粗迂曲，散在色素沉著。下肢動(dòng)脈彩超提示：左下肢動(dòng)脈硬化閉塞。下肢CT動(dòng)脈造影示：左股動(dòng)脈中上段閉塞伴側(cè)支建立，右側(cè)脛前動(dòng)脈中遠(yuǎn)段顯示不清，腹主動(dòng)脈、兩側(cè)股動(dòng)脈下段、右側(cè)腘動(dòng)脈及小腿動(dòng)脈管壁鈣化。術(shù)前ABI：左側(cè)0.48，右1.08。手術(shù)過(guò)程：右股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，置入5F豬尾巴導(dǎo)管，行雙下肢動(dòng)脈造影示：左股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈上段完全閉塞（見(jiàn)圖4），左脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈閉塞。將導(dǎo)管配合導(dǎo)絲進(jìn)入左股淺動(dòng)脈，交換6F長(zhǎng)鞘，肝素化后將導(dǎo)絲嘗試越過(guò)股淺動(dòng)脈閉塞段未能成功，造影顯示導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位于腘動(dòng)脈假腔。左脛后動(dòng)脈“冒煙”式造影下穿刺成功，0.014”導(dǎo)絲逆行經(jīng)股總動(dòng)脈單彎導(dǎo)管導(dǎo)出（見(jiàn)圖5）。取5 mm×80 mm球囊擴(kuò)張股淺動(dòng)脈閉塞段，造影復(fù)查見(jiàn)有夾層形成，取6 mm×120 mm、6 mm×120 mm、6 mm×80 mm支架依次覆蓋腘動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，造影復(fù)查（見(jiàn)圖6），拔出導(dǎo)管，固定動(dòng)脈鞘?；颊咝g(shù)后肢體血運(yùn)明顯改善，皮溫升高，皮色紅，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可及，術(shù)后左側(cè)ABI為1.13。術(shù)后1周患者下肢間歇性跛行間距增加至1000 m以上，下肢缺血癥狀完全消失。

圖1 下肢動(dòng)脈造影圖示右股淺動(dòng)脈中下段、腘動(dòng)脈上段閉塞

圖2 逆行穿刺右腓動(dòng)脈后，0.018”導(dǎo)絲經(jīng)單彎導(dǎo)管導(dǎo)出建立介入手術(shù)徑路

圖3 下肢動(dòng)脈術(shù)后造影圖示通暢的右股淺、右腘動(dòng)脈

圖4 下肢動(dòng)脈造影圖示左股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈上段完全閉塞

圖5 經(jīng)左脛后動(dòng)脈穿刺成功后0.014”導(dǎo)絲嘗試逆行經(jīng)單彎導(dǎo)管導(dǎo)出

圖6 下肢動(dòng)脈術(shù)后造影圖示通暢的左股淺、左腘動(dòng)脈

2 討論

導(dǎo)引鋼絲能否通過(guò)狹窄閉塞段的動(dòng)脈是經(jīng)皮動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（PTA）及支架植入的先決條件，而閉塞段開(kāi)通成功的關(guān)鍵在于熟悉下肢動(dòng)脈的解剖走向，保證導(dǎo)引導(dǎo)絲行走于股淺及腘動(dòng)脈真腔內(nèi)，盡量避免導(dǎo)絲走行在動(dòng)脈內(nèi)膜下或血管外。臨床常規(guī)血管內(nèi)介入治療入路的選擇是經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺后順行進(jìn)入患側(cè)股淺動(dòng)脈，但因患側(cè)股淺動(dòng)脈起始部閉塞或嚴(yán)重復(fù)雜的長(zhǎng)段硬化閉塞，而導(dǎo)致經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈順行開(kāi)通失敗病例并不少見(jiàn)。閉塞段較長(zhǎng)時(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)阻力大，難以通過(guò)閉塞段，尤其是閉塞段近端平分叉部，導(dǎo)絲易滑入分支血管而難以進(jìn)入閉塞段，特別是股、腘及小腿動(dòng)脈閉塞?；蜷]塞遠(yuǎn)端缺乏良好的流出道，導(dǎo)絲導(dǎo)管始終不能貫穿血管閉塞段或雖已越過(guò)血管閉塞段，但仍在內(nèi)膜下夾道中難以進(jìn)入動(dòng)脈真腔[1]。

以上2例患者由于上述原因從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，導(dǎo)絲順行穿越股淺動(dòng)脈未能成功，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端分別位于膝下動(dòng)脈夾層、腘動(dòng)脈假腔。此2例手術(shù)最后選擇了在閉塞段動(dòng)脈的遠(yuǎn)端入路。根據(jù)患者的具體情況，患者1經(jīng)腓動(dòng)脈，患者2經(jīng)脛后動(dòng)脈進(jìn)行逆行穿刺，逆行導(dǎo)絲順利進(jìn)入真腔、導(dǎo)入股動(dòng)脈后用單彎導(dǎo)管將逆行導(dǎo)絲導(dǎo)出體外，建立了導(dǎo)絲通路，再沿導(dǎo)絲經(jīng)順行手術(shù)徑路的動(dòng)脈鞘對(duì)閉塞段血管進(jìn)行PTA和內(nèi)支架置入，手術(shù)均獲成功。術(shù)后患者恢復(fù)良好，下肢血運(yùn)明顯改善，皮溫升高，皮色恢復(fù)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，ABI分別由術(shù)前0.39、0.48提高到術(shù)后0.75、1.13。

2例患者順行入路閉塞再通失敗的主要原因是順行入路導(dǎo)絲找不到再通的切入點(diǎn)，因而不能貫通整個(gè)血管閉塞段。由小腿遠(yuǎn)端動(dòng)脈穿刺入路能準(zhǔn)確找到再通的切入點(diǎn)，導(dǎo)絲頭端方向可控性強(qiáng)，可避免進(jìn)入分叉小動(dòng)脈，且血管走行較直，可順利穿過(guò)血管閉塞段進(jìn)入股淺動(dòng)脈內(nèi)[2]。順行開(kāi)通受阻情況下，逆行開(kāi)通往往可以非常順利，除上述原因外，推測(cè)和閉塞段兩側(cè)血栓形成先后有關(guān)，近端血栓可能形成早，質(zhì)較硬，且在其基礎(chǔ)上遠(yuǎn)端血栓形成，逆行開(kāi)通過(guò)程即是從軟到硬的過(guò)程，所以較易[3]。

總之，確保通過(guò)閉塞段的導(dǎo)絲回到血管真腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)患者的個(gè)體情況靈活應(yīng)用介入操作技術(shù)，對(duì)于下肢動(dòng)脈完全閉塞或股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的患者順行入路開(kāi)通閉塞段受阻時(shí)，可嘗試經(jīng)小腿動(dòng)脈逆行穿刺入路，建立導(dǎo)絲通道，此種方法較順行開(kāi)通成功機(jī)會(huì)大。這不僅提供了一種新的介入方法，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)介入手術(shù)方式的不足，還擴(kuò)大了介入治療的適應(yīng)證，提高了介入治療的成功率。

[1] 胡何節(jié),鄧福生,王曉天,等.血管腔內(nèi)介入治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010, 39(1):106-108.

[2] 張希全,李長(zhǎng)海,潘曉琳,等.血管腔內(nèi)多種介入技術(shù)個(gè)體化聯(lián)合治療周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病(附736例病例分析) [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(23):391-396.

[3] 劉兆玉,暢智慧,盧再鳴,等.股腘動(dòng)脈雙入路技術(shù)在長(zhǎng)段股淺動(dòng)脈閉塞介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(11):842-844.