倪 鵬， 陸保成

肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以海綿狀血管瘤最常見，多單發(fā)，左右肝的發(fā)生率大致相等，為暗紅、藍紫色囊樣隆起，柔軟，可壓縮，多與鄰近組織分界清楚。肝血管瘤患者多無自覺癥狀，但當腫瘤增大后，可出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，腹部包塊等癥狀。手術(shù)方式包括血管瘤剜除術(shù)，肝臟規(guī)則性切除術(shù)和不規(guī)則性切除術(shù)，其中以血管瘤剜除術(shù)及不規(guī)則性切除術(shù)對正常肝組織損傷較小[1]。我院自2004年以來，手術(shù)治療13例肝臟巨大血管瘤，均采用不規(guī)則性肝切除術(shù)切除血管瘤，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2004年10月至2011年7月手術(shù)切除肝臟巨大血管瘤13例，男2例，女11例；年齡30～63歲，平均年齡45歲。術(shù)前經(jīng)彩超、CT和MRI明確診斷，1例不能排除肝癌；肝瘤體直徑10～18 cm；肝左葉7例，右葉6例。術(shù)后病理均示為肝臟海綿狀血管瘤。

1.2 手術(shù)方法 取上腹部沿肋緣弧形切口，長約30 cm，依次切開各層組織進腹；切斷肝圓韌帶，電刀切開鐮狀韌帶至膈肌處，牽拉肝圓韌帶，探查肝臟血管瘤，切開肝臟三角韌帶和冠狀韌帶，阻斷第一肝門，輕輕按摩、擠壓血管瘤，使其體積縮小，10 min后松開肝門阻斷帶，但仍持續(xù)擠壓血管瘤，10 min后再次阻斷肝門，此時血管瘤明顯縮小，約為原體積的三分之一。在距離血管瘤邊緣約1 cm處的正常肝組織中行肝臟不規(guī)則性切除，肝面“U”型縫合結(jié)扎，生物膠噴于創(chuàng)面上，上下兩端對攏打結(jié)，包埋創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組13例均手術(shù)成功，平均手術(shù)時間130 min，術(shù)中平均出血量260 mL。術(shù)中因使用肝門阻斷的方法控制入肝血流，致多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，術(shù)后 2～3天達到高峰，一般在 1 周左右降至正常范圍，部分患者還出現(xiàn)了膽紅素輕度增高，經(jīng)護肝支持治療后逐漸好轉(zhuǎn)，多于術(shù)后10天恢復(fù)正常。術(shù)后無膽漏及肝創(chuàng)面出血，肝功能均在術(shù)后10天內(nèi)恢復(fù)至正常，1例右側(cè)胸腔少量積液，經(jīng)保守治療后康復(fù)，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后平均住院13 d。出院前所有病例均行彩超檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。出院后隨訪至2011年9月，無不適主訴，無1例復(fù)發(fā)，均能勝任日常工作。

3 討論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其診斷主要依據(jù)B超、CT、MRI、核素掃描以及肝動脈造影檢查。肝血管瘤CT特征：平掃為低密度陰影；增強掃描見腫瘤邊緣增強明顯且逐漸向瘤體中央擴展，到肝靜脈期后仍表現(xiàn)強化灶，呈現(xiàn)“快進慢出”的特征。血管瘤在MRI表現(xiàn)特征是平掃(T1W1)為低信號，增強(T1W2)為強信號[2]。B超、CT及MRI檢查簡單易行而無創(chuàng)傷性，患者較易接受。本組13例患者中12例術(shù)前經(jīng)彩超、CT及MRI檢查明確診斷，1例不能排除肝癌。

手術(shù)切除是目前公認的治療肝血管瘤的最佳方法，術(shù)式包括肝血管瘤瘤體剝除術(shù)、肝臟規(guī)則性切除和不規(guī)則性切除、肝血管瘤縫扎術(shù)及肝動脈栓塞術(shù)等[3]。原則上應(yīng)盡可能多保留正常肝組織，肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證目前尚有爭論，席敏輝等[3]遵循的手術(shù)適應(yīng)證是：(1) 腫瘤大于5 cm；(2) 腫瘤小于5 cm，但臨床癥狀明顯，不能排除惡性腫瘤者；(3)腫瘤小于5 cm，雖無癥狀但患者懼怕為惡性腫瘤，思想負擔過重；(4)兒童，尤其伴有Kassabach-Merrit綜合征(即肝臟血管瘤同時伴有皮膚及脾臟血管瘤并有血小板及低纖維蛋白癥)者；(5) 腫瘤小于5cm，雖無癥狀但患其他疾病施行上腹部手術(shù)時。朱化剛等[4]認為肝臟手術(shù)風險比較大，并發(fā)癥比較多，對手術(shù)適應(yīng)證要嚴格把握，他們遵循的手術(shù)適應(yīng)證：(1)血管瘤大于10cm，生長較快或有與血管瘤有關(guān)的明顯臨床癥狀；(2)出現(xiàn)與血管瘤有關(guān)的并發(fā)癥，如破裂出血，Kassabach-Merrit綜合征等；(3)不能排除肝臟惡性腫瘤時。 筆者認為，對于體積較小且無癥狀的肝臟血管瘤進行手術(shù)治療可能得不償失，這些本無需特殊治療的患者將面臨手術(shù)風險，有些嚴重的手術(shù)并發(fā)癥可能使患者生活質(zhì)量大大下降甚至危及生命，因此更贊同朱化剛等的觀點。本組切除的肝臟血管瘤直徑均在10 cm以上。

肝血管瘤切除術(shù)要求快速、精細。肝血管瘤血供豐富，術(shù)中如何減少出血是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。對于影響手術(shù)視野的巨大血管瘤，如何安全手術(shù)，顯得更為重要。我們的經(jīng)驗是：(1)先阻斷第一肝門，控制肝動脈血流，輕輕按摩、持續(xù)擠壓血管瘤，讓血管瘤內(nèi)血液回流肝靜脈，使瘤體縮小。(2)解除第一肝門阻斷，但仍繼續(xù)擠壓血管瘤，10 min后再次阻斷第一肝門后松開血管瘤，此時血管瘤將會明顯縮小，為手術(shù)野的顯露創(chuàng)造了有利條件。本組有2例患者術(shù)前彩超及CT檢查顯示血管瘤過大且臨近重要血管及組織，手術(shù)風險很大，但是經(jīng)過上述方法處理后，腫瘤體積明顯減小，與周圍正常肝組織及重要血管、膽管分界較前清晰，術(shù)中風險減小。(3)術(shù)中需嚴密縫合可疑出血點和細小膽管，避免術(shù)后腹腔內(nèi)出血和膽漏的發(fā)生。術(shù)中因使用肝門阻斷的方法控制入肝血流，使多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，一般術(shù)后 2～3天達到高峰，但在 1 周左右降至正常范圍；部分患者還出現(xiàn)了膽紅素輕度增高，經(jīng)護肝支持治療，多于術(shù)后10天恢復(fù)正常。

總之，肝門阻斷+瘤體減容后肝臟巨大血管瘤切除術(shù)是一種安全、可靠、簡便可行的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。

[1] 梁廷波.復(fù)雜肝臟血管瘤的手術(shù)治療[J]. 中國實用外科雜志, 2010, 30(8):659-662.

[2] 耿小平. 肝臟血管瘤診斷中的問題與思考[J]. 肝膽胰外科雜志, 2006, 8(2):67-68.

[3] 席敏輝, 席松. 手術(shù)治療肝臟血管瘤23例臨床體會[J]. 中華現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2007, 11(6):413-414.

[4] 朱化剛, 耿小平. 合理選擇肝臟血管瘤的手術(shù)指征和治療方法[J]. 肝臟外科雜志, 2002, 10(2):86-87.